国家环境友好企业申请表.doc

国家环境友好企业申请表
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附件4：
国家环境友好企业
申请表
企业名称
母公司
地址
申报时间
企业法人情况
姓名
职务
电话
传真
电子邮件
13、监控设施正常运转率

是
通过时间
证书号
正在审核之中，预计完成时间：
否
1
10
三、环境管理
、改、扩建项目“环境影响评价”制度执行率
16. 新、改、扩建项目“三同时”制度执行率

18．是否有排污许可证
1
11

企业年交排污费
金额

有
机构名称
无

有

有
无
无

是
通过时间
正在审计之中，预计完成时间：
1
13
证书号
否

与美化
绿化率：

很满意
基本满意
不满意

很满意
基本满意
1
13
不满意
1
14
四、产品指标

有
无
1
15
如有，请列出产品名称及通过时间：
1
16
有关说明（可另附纸）：
1
17
C部分 企业目前的环境成就及对于未来表现的承诺
（每个申请企业都要证明其目前的环境成就并就未来的改善作出承诺）
1、至少两个主要污染物来改善环境表现：
第一个主要污染物：
主要污染物
目前的水平
绝对值（数量/单位）
单位产品产生量（数量/单位）
未来（三年后）的水平
绝对值（数量/单位）
单位产品产生量（数量/单位）
取得上述
成就的方法
第二个主要污染物
1
18
主要污染物
目前的水平
绝对值（数量/单位）
单位产品产生量（数量/单位）
未来（三年后）的水平
绝对值（数量/单位）
单位产品产生量（数量/单位）
取得上述
成就的方法
注：主要污染物是指对当地环境有重大影响的主要污染物。
2、对企业未来将取得环境业绩的补充说明（可另附纸说明）：
1
19
D部分 公众参与情况
（本部分主要反映企业在协调公众关系和鼓励公众参与方面作出的成绩与承诺）
企业如何获得社会的关注?
将如何努力提高企业的公众形象？
企业怎样对群众焦点问题作出反应?
如果企业有对周围居民产生影响的环境行为，是否会预先通知群众？
如果是，通过什么手段来通知？
企业是否因环境问题而被举报或上访？
1
20
如果是，请列出事由及次数
企业目前是否处在环境纠纷中？
如果是，请指出是何起纠纷
企业通过何种方式将自身环境表现公布于众（网站、报纸、电视节目等）
1
21
请列出熟悉企业情况的当地人士及其联系方式(至少列出5位)：
姓名
性别
出生年月
职业
所在社区
联系方式（电话/email）


1
22
省级环保部门审查情况
省级
环保部门
核查情况
及意见
单位名称（章）
年 月 日
1
23
行业协会审核意见