新兽药临床试验申请表
申请单位(盖章):
兽药名称:
申请日期: 年月日
受理日期: 年月日
中华人民共和国农业部制
填表说明
1. 本表须用黑色钢笔、签字笔填写,也可以自制,用A4纸打印,一式二份。一份表格仅限于一种制品,不同制品需另行填写。字迹不清、项目填写不全者,不予受理。
2. 本表1~5栏由申请单位填写。
3. 6栏由拟实施临床试验单位所在地省级畜牧兽医行政管理部门填写,并签字、盖章。
4. 7~9栏由农业部填写。
5. 本表签章复印件无效。
申请编号:
名称
地址
邮编
联系人
联系电话
名称
地址
邮编
联系人
联系电话
试制批数
批号
每批数量
、地点、时间
(可另附)
盖章年月日
审核: 审批:
盖章年月日
自年月日至年月日
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