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肝癌综合性介入治疗规范化指南
蓬莱市人民医院
原发性肝癌是一种恶性程度很高的恶性肿瘤,大多数病例发现时已无外科手术指征,能够外科手术切除者仅占 28 %。不能手术切除的中晚期肝癌患者的平均生存期仅 3~6 个月。虽然肝动脉灌注化疗( HAI) 和栓塞( HAE) 治疗不能手术切除的中晚期肝癌取得了良好的效果,已被公认为是肝癌非手术疗法的首选方法,但是原发性肝癌介入治疗的远期疗效并不理想, ≥5 年生存率仅 9. 0 %~16. 2 %。肝癌的介入治疗在我院虽然已开展了 10 年,但很不规范,不论是对适应证的掌握,还是在介入治疗的方法上都很不一致,不仅影响了肝癌患者的介入疗效,而且还造成了一些不必要的药品浪费。
我院制定出一套有效的肝癌综合性介入治疗规范化方案(草案) 。其主要内容包括: (1) 严格掌握肝癌介入治疗适应证; (2) 微导管超选择插管; (3) 制定优化的“个体化”方案; (4) 制定疗效观察、分析的指标和方案。
1 严格掌握肝癌介入治疗适应证
1. 1 肝动脉化疗( HAI) 适应证
(1) 失去手术机会的原发或继发性肝癌; (2) 肝功能较差或难以超选择性插管者; (3) 肝癌手术后复发或术后预防性肝动脉灌注化疗。
1. 2 HAI 禁忌症
无绝对禁忌症,但对于全身情况衰竭者,肝功能严重障碍,大量腹水,严重黄疸及白细胞< 3 000 者,应禁用。
1. 3 肝动脉栓塞( HAE) 适应证
(1) 肝肿瘤切除术前应用,可使肿瘤缩小,有利于切除,同时能明确病灶数目,控制转移; (2) 不能手术切除的中晚期肝癌,无肝肾功能严重障碍、无门静脉主干完全阻塞、肿瘤占据率< 70 % ; (3) 小肝癌; (4) 外科手术失败或切除术后复发者; (5) 控制疼痛,出血及动静脉瘘; (6) 肝癌切除术后的预防性肝动脉化疗栓塞术。
1. 4 HAE 禁忌症
(1) 肝功能严重障碍,如:严重黄疸[ 胆红素> 51μmol/ L ,ALT > 120U (视肿瘤大小) ] 、凝血机能减退等。大量腹水或重度肝硬化,肝功能属 Child C 级; (2) 门静脉高压伴逆向血流以及门脉主干完全阻塞,侧支血管形成少者; (3) 感染,如肝脓肿; (4) 癌肿占全肝 70 %或 70 %以上者(若肝功能基本正常,可采用少量碘油分次栓塞) ; (5) 白细胞< 3 000 ; (6) 全身已发生广泛转移者; (7) 全身情况衰竭者。
1. 5 肝动脉化疗栓塞术操作程序
采用 Seldinger 方法,经股动脉穿刺插管,导管置于肝总动脉造影,对比剂总量为 30~40ml ,流量为 4~6ml/ s 。图像采集应包括动脉期、实质期及静脉期。若发现肝脏某区域血管稀少或缺乏,则需探查其他血管(此时常需行选择性肠系膜上动脉造影) ,以发现异位起源的肝动脉或侧支供养血管。在仔细分析造影片表现,明确肿瘤的部位、大小、数目及供血动脉后,超选择插管至肝固有动脉或肝右、左动脉支给予灌注化疗。用生理盐水将化疗药物稀释至 150~200ml 左右,缓慢注入靶血管。化疗药物灌注时间不应少于 15~20min 。然后,注入碘油乳剂和/ 或明胶海绵栓塞。提倡用碘油与化疗药物充分混合成乳剂,经导管缓慢注入。碘油用量应根据肿瘤的大小、血供情况、肿瘤供血动脉的多