卫生许可证申请书
1
中华人民共和国卫生监督文书
卫生许可证申请书
1
申请许可项目:
申报材料及保密要求:
编号材料名称页数
□1.
卫生许可证申请书
□2.
工商营业执照副本及法定代表人或者负责人身份证复印件
□
卫生许可证申请书
1
中华人民共和国卫生监督文书
卫生许可证申请书
1
申请许可项目:
申报材料及保密要求:
编号材料名称页数
□1.
卫生许可证申请书
□2.
工商营业执照副本及法定代表人或者负责人身份证复印件
□3.
事业单位法人证书及法定代表人或者负责人身份证复印件
□4.
经营场所产权证复印件
□5.
经营场所租赁合同复印件
□6.
公共场所卫生管理制度
□7.
公共场所地址方位示意图、平面图、卫生设施平面布局图
□8.
公共场所卫生检测报告复印件
□9.
授权委托书
1
卫生设施:
消毒间间㎡,储藏间间㎡;
消毒柜台,保洁柜(杯具、布草保洁)个,更衣柜个,
消毒桶个。
其他:
主管部门意见
(公章)
年月
收到申请书日期
年月日
经办监督员意见
卫生监督人员
年月
1
日
卫生监督人员
日
卫生监督机构审批许可项目
(盖章)
年月日
发证日期及编号
年月日
编号
有效期限:年月日至年月日
备注:
填写说明
本书由申请者填写后交指定卫生监督机构。
填写时要用毛笔或钢笔,文字要求简练,清楚,不得有涂改现象,空格处以“无”填写。
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“申请许可项目”填写申请生产经营范围的种类。
申请书一式一份。
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