2022年医学专题—病案首页规范化填写与医院质量监测系统--任妮丽.ppt

病案首页的规范化填写(tiánxiě)与医院质量监测系统
十堰市人民(rénmín)医院任妮丽
二0一四年三月
第一页,共五十三页。
病案(bìngàn)首页的重要性
1、为临床医师诊治病人时提供简要的诊疗信息;
2、为医疗管理、病案首页的规范化填写(tiánxiě)与医院质量监测系统
十堰市人民(rénmín)医院任妮丽
二0一四年三月
第一页,共五十三页。
病案(bìngàn)首页的重要性
1、为临床医师诊治病人时提供简要的诊疗信息;
2、为医疗管理、医疗付款、临床研究等方面提
供重要数据来源;
3、牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证;
4、为患者了解自身的病情和所接受的医疗服务
情况(qíngkuàng)而提供说明和证明;
第二页,共五十三页。
我院病案首页共有(ɡònɡyǒu)四页,包括患者基本情况、诊断治疗情况、手术情况、其它情况、医疗质量监测和住院费用情况6个组成部分,近100个信息点。
第三页,共五十三页。
页眉栏
1、医疗付费方式



(zìfèi)

2、第次住院
根据患者基本(jīběn)信息,如实填写患者住院次数
即将启动的一人一号制将严格控制此栏信息的填写
第四页,共五十三页。
一、患者基本(jīběn)情况
1、姓名
(1)按患者有效证件(身份证、户口本、医保卡、
驾驶证等)如实填写;
(2)若为患者口述姓名,注意同音字、相近字。
姓名的错误填写为今后姓名检索(jiǎnsuǒ)病案造成困难,患者出院医保报销时产生不便,最严重的是患者在以后的复印病案时对病案的真实可靠性产生怀疑,容易引发纠纷等问题。
第五页,共五十三页。
一、患者(huànzhě)基本情况
2、性别
患者性别为男,出院科室为妇科、产科的情
况时有发生,要求(yāoqiú)我们在患者性别序号填写
的时候要认真仔细。
3、出生日期
出生日期要与身份证号相一致,与年龄相一致。
4、国籍中国
第六页,共五十三页。
一、患者(huànzhě)基本情况
5、新生儿情况填写
产妇病历应当填写“新生儿出生体重”;新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量,要求(yāoqiú)精确到10克;新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量,要求精确到10克。
注:注意重量单位克,3800克√×
第七页,共五十三页。
一、患者(huànzhě)基本情况
6、出生地指患者(huànzhě)出生时所在地点;
7、籍贯指患者祖居地或原籍;
8、现住地址指患者来院前近期的常
住地址;
9、户口地址指患者户籍登记所在地
址,按户口所在地填写;
10、工作单位指患者在就诊前的工作
单位及地址;
尽量(jǐnliàng)详细
第八页,共五十三页。
一、患者(huànzhě)基本情况
11、联系人“关系”
指联系人与患者之间的关系,参照《家庭关系代码》国家标准(GB/T4761)填写:,,,、孙女或外孙子、外孙女,,,、弟、姐、妹,。根据联系人与患者实际关系情况填写,如:孙子。对于非家庭关系人员,统一使用“其他”,并可附加说明,如:同事(tóngshì)。
12、电话
患者本人和联系人的电话都应该如实填写。
第九页,共五十三页。
一、患者基本(jīběn)情况
13、身份证
(1)按照患者有效证件或口述如实填写(tiánxiě),注
意与出生日期的核对;
(2)若患者此次住院未携带有效证件,医师
需口头询问,患者自身不能确定的填
“不祥”;
注:除无身份证号或因其他特殊原因无法采集
外,住院患者入院时要如实填写18位身份证
号,不能空项!
第十页,共五十三页。
一、患者(huànzhě)基本情况
14、职业
按照国家标准《个人基本信息分类与代码》
(GB/)要求填写,共13种职业:


(xuésheng)
(离)休人员

第十一页,共五十三页。
一、患者(huànzhě)基本情况
15、婚姻
(1)指患者在住院时的婚姻状态。可分为:1.
未婚;;;;。
应根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿
拉伯数字。
(2)儿童一律填1未婚,不能填写9其他。
16、入院途径指患者收治入院治疗的来源
本院急诊、门诊诊疗后入院;
其