女性婚前医学检查表.doc

女性婚前医学反省表
近期一寸
免冠正面
填写日期:
年
月
日
姓
名:
诞诞辰期:
年
月
日
身份证号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□
职
业:
文明水平:
市
平易近族
户口地点地属
现住
女性婚前医学反省表
近期一寸
免冠正面
填写日期:
年
月
日
姓
名:
诞诞辰期:
年
月
日
身份证号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□
职
业:
文明水平:
市
平易近族
户口地点地属
现住址:
任务单元:
对方姓名:
省
区(县)
街道(乡)
以—下—由—医—生—填—写
编
号:
对方编号:
日
反省日期:
年
月
血统关联:无
既往病史:无
表堂
其余
心脏病
甲亢
肺结核
肝脏病
泌尿生殖系疾病
糖尿病
高血压
肉体病
性
病
癫痫
后天疾患
手术史:无
有
其余:
中
现病史:无
有
月经史:初潮年纪
痛经:无
岁
经期、周期:
足月
/
量:多
次
少
轻中
重
末次月经:
年
月
日
既往婚育史:无
有(丧偶,仳离)
次
早产
流产
次
子、女
人
与遗传有关的家属史:无
盲聋哑肉体病
后天分智力低下
后天分心脏病
血友病
糖尿病
其余
患者与自己关联
家属远亲匹配:无
有(怙恃
祖怙恃
外祖怙恃)
受检者署名
医师署名
体魄反省
血压:
/
mmHg
特别身形:无
特别面目面貌:无
皮肤毛发:畸形
有
有
肉体形态:畸形
智力:畸形
五官:畸形
心:心率
异样
异样(常识、推断、经历、盘算)
异样
异样
甲状腺:畸形
异样
次/分
心律
杂音:无有
肺:畸形
异样
肝:未及
可及
四肢脊柱:畸形
其余:
异样
反省医师署名:
第二性征:阴毛:畸形
稀疏
无
乳房:畸形
异样
生殖器:肛查(惯例):外阴:
子宫:
排泄物:
附件:
阴道反省(须要时):外阴:
阴道:
宫颈:
子宫:
附件:
别的
赞同阴道反省:自己具名:
反省医师署名:
试验室及特别反省
检
验
报
告
粘
贴
处
反省结果:未见异样:
异样状况:
疾病诊断:
医学看法:①未发觉医学上不宜完婚的情况
③倡议不宜生养
②倡议暂缓完婚
④倡议不宜完婚
⑤倡议采用医学办法,尊敬受检者志愿
受检单方署名:
/
婚前卫生征询:
征询指点结果:①承受指点看法
②不承受指点看法,知情后选择完婚,结果自己承当
受检单方署名:
/
转诊病院:
转诊日期:
年
月
日
预定复诊日期:
年
月
日
出具《婚前医学反省证实》日期:
年
月
日
主检医师署名:
男性婚前医学反省表
填写日期:
年
月
日
姓
名:
诞诞辰期:
年
月
日
身份证号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□
职
业:
文明水平:
市
平易近族
户口地点地属
现住址:
任务单元:
对方姓名:
省
区(县)
街道(乡)
以—下—由—医—生—填—写
编
号:
对方编号:
日