工伤事故书面证明资料格式
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(证人填写)
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单位全称
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证人
所在单位
信息
身份证号码
与伤者关
系
常住地址
伤者的姓名、所在单位、工作岗位 (工种)及工作职责
你的工作岗位(工种)及工作职责
伤者受伤时当白班次 你受伤时当白班次
伤者的受伤时间、受伤地址
伤者受伤时正在从事何工作、你正在从事何工作、你能否在场并看见了伤者受伤过程
伤者受伤时其余在场人员(姓名、单位、部门、联系电话)及其正在从事何工作
伤者受伤经过(详尽表达其工作过程、受伤过程、有关人员参加救治过程,110、120、122等电话报警过程;字数不得少于两百字,少于规定字数的,不予受理)
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以上栏目由自己亲笔填写,愿对内容真切性负责,并肩负法律责任。
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年 月 日
状况真实,愿意肩负法律责任。
经办人员签
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年 月
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赞同申报,愿意肩负法律责任。
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