肝移植的麻醉管理.doc

肝移植的麻醉管理
Anesthetic Management During Liver Transplantation
北京朝阳医院麻醉科田鸣
原位肝移植(Orthotopic liver transplantation OLT)手术中病人会发生多系统复杂的、剧烈的病理生理改变。这些病变的产生与晚期肝病的病理生理特征以及肝移植手术的创伤和干扰有内在的联系。主要表现为血流动力学的剧烈波动和内环境与凝血功能紊乱,并累及重要器官的功能。麻醉质量的高低是决定肝移植手术成败的关键因素。术中进行多系统连续或定时的监测,有计划的预防和治疗术中可能发生的严重病变,提高麻醉管理的水平是本课讨论的重点。
晚期肝病的病理生理改变
主要与肝脏的代谢功能低下和组织结构破坏有关。可产生门脉高压,上消化道出血,加之造血功能下降而致贫血。慢性高静脉压,白蛋白合成减少,以及因醛固酮和抗利尿激素的代谢减少而产生的水钠储留导致了腹水的形成。利尿剂的使用可加重电解质和酸碱平衡的紊乱并减少了血管内容量。由于肝脏具有多种合成和代谢功能,终末期肝病的临床表现实际上累及到全身所有的器官和系统(见下表)。
高动力循环
肺通气血流比值(V/Q)失调
有效血浆容量下降
肝血流减少
肾灌注不良和游离水清除下降
电解质紊乱,如低血钠
腹水和外周组织水肿,低血清白蛋白
酸碱紊乱
胃肠道出血
低血糖
凝血病
脑病
肺功能残气量(FRC)下降
易感染
肝移植手术的分期
Ⅰ期—无肝前期(Pre Anhepatic Stage): 从切皮至病肝取出,此阶段以钳夹门静脉为终点。包括了对病肝的游离和松解。主要问题是术中出血。
Ⅱ期—无肝期(Anhepatic Stage): 从钳夹门静脉和肝动脉开始至新肝的腔静脉和门静脉吻合完毕并开放供血为止。此期病肝被移除并吻合新肝。主要问题是下腔静脉回流受阻,肠道和下肢瘀血。涉及到静脉-静脉体外转流(veno-venous bypass VVB)的应用。
Ⅲ期—再灌注期(Reperfusion Stage):从开放下腔静脉和门静脉阻断钳使移植肝供血开始直至吻合肝动脉、胆总管及关腹结束手术为止。此期主要的问题是再灌注综合征(reperfusion syndrome) 和凝血病。
监测项目
为了维持血流动力学稳定,有创的体动脉和肺动脉导管监测应成为常规。加强对体温和尿量的监测。除了常规呼吸指标外,还应做吸入氧浓度监测、吸入麻醉药浓度监测和肌松监测。为维持和调节术中凝血功能和内环境的稳定,必须定时检测凝血状态、血气、电解质以及肝肾生化指标。出血量大、血流动力学波动明显时采样的时间间隔可缩短至15~30分钟。反映凝血因子的最重要指标是PT(INR)和APTT。血球压积、血小板计数、和纤维蛋白原浓度测定对指导成分输血有明确的意义。ECLT和D-二聚体是反映纤溶活动的佐证,但检测较为费时。TEG和Sonoclot分析仪能在手术室内快速监测凝血障碍,不但能提供凝血途径的信息还能显示纤溶途径的信息,Sonoclot分析仪还可提供血小板功能的信息,对帮助或指导肝移植期间的成分输血和止血疗法起着重要的作用。
麻醉方法
可以采用静吸复合全麻,吸入空/氧混合气和异氟醚,复合非去极化肌松药,麻醉性镇痛药和苯二氮卓类药。对凝血功能障碍不严重的病人合并连续硬