行政复议申请书
申请人:[姓名]、[性别]、[年龄]、[民族]、[籍贯]、[职业]、[工作单位]、[住址]
被申请人:[行政机关名称]、[地址]、[法人代表姓名]、[职务]
申请行政复议要求:
申请人因[单击此处输入原行政处罚决定]一案,不服[单击此处输入行政机关名称]于[单击此处输入原行政处罚时间(年/月/日)]字第[单击此处输入一审判决(或裁定)书的编号]号行政处罚决定,现提出复议申请。
事实和理由:
[单击此处输入请求复议机关撤销变更原处罚决定,或要求重新作出处罚决定]
此致
[单击此处输入行政机关名称]
申请人(签字或盖章):
日期:
附件:[单击此处输入附件内容]
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