医院迎接等级医院评审准备工作.docx

迎接等级医院评审准备工作说明
——创建办
一、思想准备:
1、要高度重视本次评审。我院争创二级甲等综合医院势在必行,随着评审的日期越来越近,冲锋的号角已经吹响。因此,各科主任要熟知和领会《二级甲等综合医院评审标准实施细则》中等相关内容迎接等级医院评审准备工作说明
——创建办
一、思想准备:
1、要高度重视本次评审。我院争创二级甲等综合医院势在必行,随着评审的日期越来越近,冲锋的号角已经吹响。因此,各科主任要熟知和领会《二级甲等综合医院评审标准实施细则》中等相关内容,逐条对照本科室工作,找出差距,提出计划,明确工作目标,做到心中有数。
2、做好随时迎接评审的准备。虽然具体评审时间未定,但根据上级领导讲话精神得知,一旦确定评审时间后可能就是急的,没有较多时间去准备,因此我们要只争朝夕、紧锣密鼓做好迎检准备,现在各科室对影响评审成绩,而本科室不能解决的问题要及时报告分管领导。
二、资料准备:
1、相关工作制度、岗位职责、诊疗规范、操作规范和流程。共性的制度、规范和流程由创建办主持制定,专科的由相关科主任组织完成。
2、医疗文书。
3、医疗质量安全管理与持续改进工作记录(质量控制活动记录)
4、根据《二级甲等综合医院评审标准实施细则》的标
准逐条的支撑材料一一归档。
三、 工作准备:
1、适应本次评审方式,有的放矢做好准备。
根据四川省卫生健康委员会评审办的要求,本次评审方式有:查资料、追踪患者、访谈工作人员并回答各类相关问题(考核)、检查病历、调查住院患者或家属及工作人员、巡视医院环境、设施等,总之,评审组将通过各种方式获得相关信息。本次评审不是“纸上谈兵”,而是从提供的资料
(汇报材料)中切入,以追踪的方式进行检查评审,包括:住院患者追踪、特定病种(单病种质量监测规定的病种)追踪、医院感染管理追踪、临床用药追踪(重点是合理使用抗菌素)、危重症管理追踪。例如住院患者追踪:评审员从住院一览表中,选择住院一周以上的患者,追踪检查对该患者从入院到出院的整个治疗服务过程,其中涉及到哪个临床、医技部门就检查到哪里,追踪内容包括:
、与相关工作人员一起回顾病历。
、回顾该患者评估、诊断、治疗计划制订与审核的过程,了解如何为患者制定最佳的诊疗计划∕方案,包括:①患者评估与再评估;②选择患者进入“临床路径”的过程;
③落实医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径的情况;④诊疗行为是否规范;⑤对疑难、
危重、恶性肿瘤患者实行多学科综合诊疗)。
、直接观察对病人的服务。
、观察医技检查项目应用适宜性、计划执行过程。
、观察给药流程(抗菌药物规范使用、激素类药物与血液制剂的规范使用、中成药诊疗等特殊药物的规范使用)。
、观察感染控制问题。
、观察诊治计划执行过程。
、讨论质量监测数据是如何形成和使用,从质量监测数据中学到了什么,做了什么,如基于监测数据的质量改进活动。
、如何形成和使用单病种过程质量等质控指标,监控临床诊疗质量。
、观察影响安全的问题及工作人员在减少风险中所承担的角色。
、访谈病人或家属。关注治疗服务的进程,如核实、确认在追踪检查中发现的问题。
、检查急诊管理和考察患者流动问题(患者流动问题:就是患者在医院就医过程中的一系列的活动)。患者流动问题同样在辅助科室及其他患者服务单元可