住院脑卒中患者再发风险筛查表.docx

脑卒中高危人群随访和干预情况调查表
一一□□□□□□□□随访时间:年月日
□□
随访方式:"面对面"随访非"面对面"随访(具体方式.
□□
随访机构类型:基地医院社区
随访轮次(距离建档时间):□第一次(1□个月)□第二□□
脑卒中高危人群随访和干预情况调查表
一一□□□□□□□□随访时间:年月日
□□
随访方式:"面对面"随访非"面对面"随访(具体方式.
□□
随访机构类型:基地医院社区
随访轮次(距离建档时间):□第一次(1□个月)□第二□□4-6□号)□第三次
(7-12个月)第四次(13-24)个月其他新增随访,年月
)(注:电话随访仅限3个月、6个月)
患者身份证号:
随访医师:
联系电话:
患者姓名:
患者联系方式是否改变?□否□□是,新通讯地址□□省日曰市□□口□□区/县住宅电话手机
□□□□
日常就诊场所:三级医院二级医院社区医院其他,请详述
街道/村
主要危险因素(本次随访需要重新对各危险因素变化进行再评估,系统自动显示最新脑卒中筛查评估结果):
□脑卒中(□首发□再发)□短暂脑缺血发作□高血压□血脂异常□糖尿病□心房颤动□吸烟□明显超重或肥胖□缺乏运动□卒中家族史□冠心病□颈动脉狭窄
脑卒中危险自动分级(本次随访需要重新评估各危险因素变化情况,系统自动显示最新脑卒中危险分级结果):
□脑卒中□短暂脑缺血发作口*»3高危□中危□低危
随访表
随访日期□□口□年□□月□□日
□是
□否
随访时患者是否已
经死亡
死亡日期:□口□□年□□月□□日
死亡地点:□医院病房□急诊室□家中、工作地点或赴医院途中□不详
根本死因:;直接死因:
死亡原因:脑卒中、心血管病、恶性肿瘤、呼吸系统疾病、损伤和中毒、其他死亡原因
ICD10死因编码
□是□否
入院次数:口1次口2次次
脑卒中第一次复发情况:(如发生多次脑卒中,请分别填写信息)
首发脑卒中出院以来是否再次因脑卒中住院(本次随访周期内因脑卒中住院或急诊)
复发时间:□口□□年□□月□□日
入院方式:□经急诊住院□门诊住院□急诊观察□其他出院诊断:□脑梗死(□心源性□非心源性)
□脑出血
□住院TIA(短暂性脑缺血发作)
□蛛网膜下腔出血
□不详
影像学检查:□脑部CT□脑部MRI
□其他□未做
医院名称
患者身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□
人口学信息表
患者姓名
性别
□男□女
出生日期□□口□年□□月□□日
基本信息
脑卒中第二次复发情况:(如发生多次脑卒中,请填写第一次复发时的相应信息)
复发时间:□口□□年□□月□□日出院诊断:□脑梗死(□心源性□非心源性)
□脑出血口蛛网膜下腔出血
□住院TIA(短暂性脑缺血发作)口不详
脑卒中第二次复发情况:(如发生多次脑卒中,请填写第一次复发时的相应信息)复发时间:□□口□年□□月□□日
出院诊断:□脑梗死(□心源性□非心源性)
□脑出血口蛛网膜下腔出血
□住院TIA(短暂性脑缺血发作)口不详
□否
□是
首发脑卒中出院以来是否因心脏病住院
(是否区分住院与门诊)
入院次数:口1次口2次口23次
出院后第一次因心脏病入院时间:□□口□年□□月□□日
类型:口ST段抬高型心肌梗死□非ST段