医师资格考试合格考生信息修改申请审核表.doc

附件2
医师资格考试合格考生信息修改申请审核表
姓名
性别
出生年月
照片
现执业机构名称
身份证明号
准考证号
申请修改信息内容:
考生签名:
修改原因说明:
执业机构意见:
(盖章)
负责人签名: 年月日
市级卫生行政部门审核意见:
(盖章)
负责人签名: 年月日
考区审批意见:
(盖章)
负责人签名: 年月日
备注:
注:考生申请时须提交下列材料:,审核表上照片需加盖其执业机构钢印或公章;;3.《医师资格考试报名暨授予医师资格申请表》原件及复印件;4. 身份证原件及复印件;5. 近期免冠正面小二寸彩色照片2张。
医师资格考试合格考生《医师资格证书》信息修改申请审核表
姓名
性别
出生年月
照片
毕业学校
学历
现执业机构名称
医师资格考试考点名称
取得资格时间
医师资格证书编码
医师资格类别
医师资格级别
申请修改信息项目及原因
申请人签名:
执业机构意见:
(盖章)
负责人签名: 年月日
考点所在市卫生局意见:
(盖章)
负责人签名: 年月日
省卫生厅审批意见:
(盖章)
负责人签名: 年月日
备注:
备注:申请时须提交下列材料:1、《医师资格证书》信息修改申请审核表原件一式三份,分别由卫生厅、局(区直医疗卫生单位)存档及报国家医学考试中心,表中内容不能有涂改,申请人照片需加盖其执业机构公章;2、原医师资格证书原件及复印件一式二份;3、《医师资格考试报名暨授予医师资格申请表》原件及复印件一式二份;4、身份证原件及复印件一式二份(如身份证号修改需提交当地派出所证明的原件及复印件一式二份,姓名修改需提交本人户口簿原件及复印件一式二份);5、修改学校名称及学历,需提交毕业证原件及复印件一式二份;6、近期免冠正面小二寸彩色照片2张。