个人社会保障卡信息采集表
姓名
性别
非本省
二代身份证
粘贴相片
身份证号码
民族
单位
联系电话
联系地址
养老保险参保地
□市本级□高新区□分宜县□渝水区□仙女湖区□孔目江区
医疗保险参保地
□市本级□高新区□分宜县□渝水区□仙女湖区□孔目江区
工伤保险参保地
□市本级□高新区□分宜县□渝水区□仙女湖区□孔目江区
生育保险参保地
□市本级□高新区□分宜县□渝水区□仙女湖区□孔目江区
失业保险参保地
□市本级□高新区□分宜县□渝水区□仙女湖区□孔目江区
以下信息离退休人员无需勾选,在职参保人员必须勾选
发卡行首选
□工行□农行□中行□建行□交行
发卡行备选
□工行□农行□中行□建行□交行
备注:
1、本表一式一份,供灵活就业及无雇工各类工商户参保人核实信息使用。单位参保人须通过单位统一申报核实信息。
2、办理江西省社会保障卡必须持本人二代身份证,如持外省二代身份证或本省新签发的临时二代身份证则还须提供2张1寸身份证规格白底相片,身份证复印件请装订至背面一并上交。
3、信息采集表递交后,恕不退还。
填表日期: 签字(手印):
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