护理不良事件.ppt

护理不良事件报告流程与优化
王晓梅
霍城县中医医院
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护理不良事件概述
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护理不良事件上报制度
2
3
目录
护理不良事件案例分析
护理不良事件预防
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一、护理不良事件概述
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何谓护理不良事件?
是指在护理过程中发生的、不在
计划中的、未预计到的或通常不
希望发生的事件,包括患者在住
院期间发生的跌倒、用药错误、
走失、误吸或窒息、烫伤及其他
与患者安全相关的、非正常的护
理意外事件。
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护理不良事件
可预防性
护理不良事件
不可预防性
护理不良事件
护理过程中由于未能
防范的差错或
设备故障造成的损伤
正确的护理行为
造成的不可预防的
损伤
根据NPSA(NatiolPatientSafetyAgency)为患者安全性事件的分级定义
美国国家病人安全机构
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根据对患者人身造成的损害程度,医疗事故分为四级:
一级
造成患者死亡、重度残疾的;
二级
三级
四级
造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的;
造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的;
造成患者明显人身损害的其他后果的。
具体分级标准由国务院卫生行政部门制定
国务院2002年9月1日起公布施行
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护理不良事件分级(香港医管局)
0级:事件在执行前被制止。
I级:事件发生并已执行。
II级:轻微伤害,生命体征无改变,需进行临床观察及轻微处理。
III 级:中度伤害,部分生命体征有改变,需进一步临床观察及简单处理。
IV级:重度伤害,生命体征明显改变,需提升护理级别及紧急处理。
V级:永久性功能丧失。
VI级:死亡。
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护理不良事件分级
I 级事件(警讯事件):涉及死亡、严重生理或心理伤害的意外事件,严重的生理伤害具体包括肢体或功能丧失。
II 级事件(不良后果事件):在疾病医疗过程
中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
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护理不良事件分级
III 级事件(未造成后果事件):虽然发生了错误事实,但未给病人机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
IV 级事件(隐患事件、踪近错误事件):由于及时发现错误,未形成事实(关注,积极上报)。
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下例情况属于护理不良事件吗? WHY
1)口服药错发,但能及时发现,未造成后果。
2)静脉注射:药外漏,面积<5cm;错配,造成药液浪费,但能及时发现,未造成后果。
3)留取标本:时间延误,但没影响检验结果。
4)病人发生压疮:Ⅰ度压疮。
5)执行医嘱:没有及时执行,但能及时发现,未造成后果。
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