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发现一个问题----- 住院患者口服药发放错误!
事件描述
1、病人基本情况介绍:神经外科-10床,李xx,男,59岁,因头昏痛10+小时,于2013年1月5日入院;入院诊断:右侧枕部硬膜外血肿、右侧颞叶挫伤、右耳鼓室积血。
2、事情经过:2013年1月10日患者及家属在准备办理出院时,询问医生“酒石酸美托洛尔片”是否还继续服用时,发现该药物为邻床患者11床的药物发放错误,科室调查核实为1月6日总务护士xx让实习生单独发药时发错床号,导致10床患者错服该药4天、11床患者未服该药;由此患方坚决认为患者疾病预后不良(头昏痛、耳鸣)均由该药物的错服所致,严重影响了患者的身心健康,会造成严重不良后果,虽然科室第一时间给予解释沟通、道歉,并为此已做了医学观察,仍然引发医疗纠纷,导致医疗赔偿2500元。
寻找问题原因???
用
药
错
误
管理因素
薄弱环节督导不足
其他因素
认知因素
行为因素
违反操作流程
低年资护士缺乏药学知识
护士思想不重视
操作不带执行单
信息系统不完善
实习护士独立进行操作
护理人力不足
未严格执行查对制度
警示教育差
未严格执行身份识别制度
临床用药错误鱼骨图原因分析
给药错误风险
查对制度未落实
核对程序简单
制 度
无给药流程
方法
给药风险培训不足
对病人及家属用药知识宣教不足
其它
人员
护士书写不规范
护士配备不足
发药速度过快,缺乏责任心
护士缺乏用药相关知识
安全意识淡薄
确定主因
主观原因:
1、查对制度落实不到位
①没执行三查十对制度。
②核对程序过于简单。
③护士发药时未执行服药到口制度。
2、护士缺乏用药相关知识。
3、护士持续督导不到位,实习护士单独发药。
4、护士不熟悉患者用药情况,未能发现用药错误。
客观原因:
1、护士配备不足、工作繁忙。
2、对护士给药风险管理培训不足。
计划落实
,集思广益,寻找问题根源,并制作鱼骨图表。
。
:对大家进行给药风险管理知识的培训,杜绝实习护生单独操作现象,严格带教管理制度,一对一带教。
。
,制定用药流程,改进发药时间。
,减少不必要的口服药发放。
。
,做好口服药的交接班,避免漏服。
建立和完善一套制度和流程:
制定科室口服药管理制度
改进口服药的给药流程
总务护士执行口
服药医嘱、打单
护工药房
取药
责护摆药
责护小组
分组查对
口服执行单
11:30发
中餐药
白班查对
护士凭单核对发药签字
17:00发
晚餐药
中班查对
7:30发
早餐药
夜班整理
口服执行单
总务与白班护士查对执行单
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