病历书写
门(急诊)病历书写要求及内容
门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像资料等。
门(急)诊病历首页(门诊手册封面)的内容
姓名
性别
出生年月
民族
婚姻状况
职业
工作单位
住址
药物过敏史
门(急)诊病历记录包括初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历
就诊时间:要确切
科别:别忘记
主诉:要规范
现病史:要详细
既往史:要提及
阳性体征、必要的阴性体征:要记录
辅助检查结果:灵活掌握
诊断及治疗意见:要具体
医师签名:要全名
复诊内容为:就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗意见和医师签名等。
与初诊比较:病史和体检均较简单
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
门(急)诊病历应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
抢救危重患者时,应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者,应当书写留观期间的观察记录。
留观病历问题
《规范》未明确规定如何书写
部分医院参照“住院病历”,部分医院只要求在门诊病历中记载,也有部分医院参照“24小时内入出院记录”超过时间收住入院。
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