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申请单位(盖章):
兽药名称:
申请日期:年月日
受理日期:年月日
上海市畜牧办公室制
填表说明
、签字笔填写,也可以自制,用A4纸打印,一式二份。一份表格仅限于一种产品,不一样产品需另行填写。字迹不清、项目填写不全者,不予受理。
~5栏由申请单位填写。
~8栏由上海市畜牧办公室填写。
。
申请编号:
名称
地址
邮编
联络人
联络电话
名称
地址
邮编
联络人
联络电话
试制批数
批号
每批数量
、地点、时间
(可另附)
审核:审批:
盖章年月日
自年月日至年月日
申报新兽药临床试验,必须提交如下资料:
(生物制品除外)临床试验申请表一份;
(内容包括研制单位基本状况,新兽药名称、来源和特性);
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;
;
、质量原则(草案)、试制研究总结汇报及检查汇报;
《兽药GMP证书》和《兽药生产许可证》复印件。
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