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家庭经济困难学生认定申请表(样表)
学校:
院系:
专业:
年级:
班级:
基
姓名
性别
出生年月
籍贯
本
情
身份证
家庭
手机号码
况
号码
人口
家庭
详细通信地址
通信
信息
邮政编码
家长手机号码
姓名
年龄
与学生
职
年收入
工作(学习)单位
业
健康状况
关系
(元)
家
庭
成
员
情
况
特别
建档立卡贫穷家庭学生:
□是□否;最低生活保障家庭学生:□是□否;
集体
特困供养学生:□是
否;孤残学生:□是□否;烈士子女:□是□否;
种类
家庭经济困难残疾学生及残疾人子女:
是□否。
影响
家庭人均年收入
元。
家庭
经济
家庭受到自然灾祸状况:
。家庭受到突发不测事件:
。
状况
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情
有关
信息
况:
。
家庭成员失业状况:
。家庭欠债状况:
。
其余状况:
。
承诺内容:
个
学生自己
人
(或监护人)
承
签字
诺
注:,可复印。
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、院系、专业、年级、班级可依据实质状况选择性填写。
“自己承诺以上所填写资料真实,若有虚假,愿担当相应责任。”
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