压疮诊疗及护理规范-(1).doc

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乐至县人民医院
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压疮诊疗及护理标准
2021年6月
一压疮定义………………………………………………….1
二压疮发生的危险因素…………………………………….1
(一)患者发生压疮的危险因素…………………………1
(二)患者发生压疮危险的潜在因素………………………1
三压疮发生的高危人群……………………………………。。1
四压疮好发部位…………………………………………….。2
五压疮分期及临床表现……………………………………..。2
六预防压疮及护理标准……………………………………4
(一)评估…………………………………………………。4
(二)预防措施……………………………………………4
(三)压疮护理标准………………………………………6
七压疮护理管理组织………………………………………。。。9
八压疮管理小组职责……………………………………….9
九压疮的报告………………………………………………。10
十压疮护理睬诊…………………………………………….11
十一压疮的护理质量控制…………………………………。12
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一、压疮定义
压疮是由于部分组织长期受压,血液循环障碍、、无肌肉包裹或肌肉较薄的骨隆突处及受压部位.(精品文档请下载)
(一)患者发生压疮的危险因素
,血红蛋白和血清蛋白的程度,营养摄入和体重
2。影响灌注和氧合的因素影响灌注的因素包括糖尿病,心血管系统不稳定、使用去甲肾上腺素,低血压,踝肱指数和用氧情况(精品文档请下载)
3。皮肤水分皮肤枯燥和过度潮湿都是危险因素
4。高龄
(二)患者发生压疮危险的潜在因素:




5。挪动才能
6。体温
三、压疮发生的高危人群

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2。神经系统疾病患者
3。肥胖或消瘦者

5。水肿患者
6。疼痛患者

8。营养不良、贫血及糖尿病患者
9。大、小便失禁患者
10。发热患者
11。因医疗护理措施限制不能活动患者
四、压疮好发部位
平卧位:枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟
俯卧位:面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房(女性)、生殖器(男性)
侧卧位:耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝
坐位:肩胛、肘部、坐骨粗隆、腘窝、足跟
五、压疮分期及临床表现
Ⅰ期:淤血红润期:指压不变白的红肿,皮肤完好、发红,和周围皮肤界限清楚,压之不退色,常局限于骨凸处。通常在骨突出部位有部分指压不变白的红肿,,但颜色可能和周围皮肤不同。和邻近组织相比,该部位可能有疼痛、硬肿或松软、温度较热或较冷。此分期可能对于肤色深的个体压疮有困难,但可归为高危人群。
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Ⅱ期:炎性侵润期:,皮肤表浅溃疡,基底红,无结痂,,表现为一个浅表开放的红粉色创面,。创面为一个有光泽的或枯燥的无坏死组织或淤肿的浅表溃疡。此分期不适用于描绘皮肤撕裂伤、由失禁引起的皮炎、浸渍或皮肤擦伤。(精品文档请下载)
Ⅲ期:浅度溃疡期:全层皮肤缺损。全层皮肤缺失,但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露,可有结痂、皮下隧道。全皮层缺损可见皮下脂肪,但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露;有腐肉,但未涉及深部组织。可有潜行和窦道。III期压疮的深度因解剖位置不同而表现不同。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织,因此III期溃疡较为表浅。,或不能直接触及。(精品文档请下载)
Ⅳ期:坏死溃疡期:、肌腱和骨骼的暴露,,常常会有潜行和窦道。IV期压疮的深度取决于其解剖位置。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织,因此IV期溃疡会比较浅表。IV期压疮可深及肌肉和/或支撑组织(如:筋膜、肌腱或关节囊),,或通过触诊可及。
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可疑深部组织损伤期(深度未知):由于压力和/或剪切力造成皮下软组织受损,在完好但退色的皮肤上出现部分紫色或黑紫色,或形成充血性水疱。和邻近组织相比,该区域的组织可先出现疼痛、硬肿、腐败、松软、较冷或较热。,可能会开展为被一层薄的焦痂覆盖;即便承受最正确治疗,也可能会快速开展成为深层组织的破溃。(精品文档请下载)
不能分期:全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和(或)痂皮。缺损涉及组织全层,但溃疡的实际深度完全被创面的坏死组织(黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色)和/或焦痂(棕褐色、棕色或黑色)所掩盖。无法确定其实际深度,除非彻底去除坏死组织和/或焦痂以暴露出创面底部。这种情况可能属于III期或者IV期。足跟部固定的焦痂(枯燥、附着严密、完好且无红肿或波动性)相当于“机体天然的(生物的)遮盖物”,不应该被去除。(精品文档请下载)
六、预防压疮及护理标准
(一)评估
患者入院时初次进展压疮危险因素评估(Braden评分),Braden评分总分23分,评分在16-18分提示低度危险;评分在13-15分提示中度危险;评分在10-12分提示高度危险;评分在9分以下提示极度危险。Braden评分≤18分,应根据患者情况
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采取预防压疮的措施,记录观察皮肤受压情况;评分>18分取消预警防范。Braden评分≤12分(难免压疮),于床尾悬挂“预防压疮”标示,同时根据患者实际情况采取适当的压疮防范措施,观察记录皮肤受压情况。(精品文档请下载)
(二)预防措施
预防压疮主要是通过缓解压力对部分组织作用的时间来防止压疮的发生。详细措施如下:
体位变换:解除压迫是预防压疮的主要原那么。又是治疗压疮的先决条件,尽管各种床垫坐垫和支具已不断改进,各种翻身床、气垫床和砂床的应用已获得较好的效果,但是最根本的最简单有效的预防措施还是护理人员或家属给病人翻身或是病人自己定时变换体位,变换体位可防病人同一部位受到长时间的持续压力。一般交替的应用仰卧位、俯卧位。体位变换的间隔时间不应超过两小时,必要时每30分钟翻身一次,翻身动作轻柔,不可拖、拉、拽。床铺应保持清洁、枯燥、平整、无碎屑。对排泄物污染的床单,要及时更换清洗,保持皮肤清洁枯燥,及时更换汗湿内衣,对皮肤易出汗的部位,如腋窝、腘窝、腹股沟等可使用爽身粉。在骨突部位垫好软枕,减少压力过于集中。减少骨突出部位的压迫:用软枕、海绵等物品架空骨突部位。(精品文档请下载)
防止外伤:缺乏神经支配或营养不良时即使很轻的皮肤损伤,也会发生感染,演变成和压疮相似的创面。因此要特别注意去除床面座椅上的异物,还应及时修剪指(趾)甲和清洗甲缝。以免划伤感染皮肤。
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加强营养:营养不良的病人,因皮肤对压力损伤的耐受力下降,容易发生压疮,所以要注意增加高蛋白、高热量、高维生素饮食,防止病人出现贫血和低蛋白血症。(精品文档请下载)
鼓励病人活动:鼓励病人在不影响疾病治疗的情况下,积极活动,防止因长期卧床不动而导致的各种并发症,让病人参和自己力所能及的日常活动,采用动静结合的休息方式.(精品文档请下载)
(三)压疮护理标准
尽管压疮的预防措施是非常有效的,但一些高危个体仍然可能发生压疮。原那么:解除部分受压,改善部分血运,去除危险因素,防止压疮进展。(精品文档请下载)

整体评估
①皮肤受损的原因
内在因素评估:患者的年龄、营养及部分血供情况,患者活动才能、挪动才能及感觉是否存在障碍。
外在因素评估:部分是否存在压力、剪切力、摩擦力或潮湿刺激。
②伤口持续时间,经2~4周正规伤口处理,伤口假设没有任何进展,那么要评估是否有影响伤口愈合的因素。
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③影响伤口愈合的因素
a。全身因素:包括年龄、营养、血液循环系统疾病、神经系统疾病、其他潜在性疾病,如糖尿病、自身免疫性疾病及病人的心理状况和全身用药情况.(精品文档请下载)
b。部分性因素:包括伤口的位置、大小和深度、伤口存在感染、伤口内有异物、伤口枯燥或过于潮湿、伤口内组织水肿、伤口外表血纤维覆盖、伤口及周围皮肤受摩擦、牵拉及压迫等。(精品文档请下载)
部分评估
伤口部分评估包括伤口所在的位置、组织损伤程度、伤口所处阶段、伤口大小、有无潜行、窦道、伤口基底组织、伤口渗出液、伤口边缘及周围皮肤情况、伤口有无感染、疼痛等。(精品文档请下载)
2。不同时期压疮的处理
Ⅰ期压疮
护理目的:保护皮肤,促进血运。
护理措施
①加强翻身和检测皮肤情况,部分可以不用任何敷料。防止再受压,观察部分发红皮肤颜色消退状况,对于深色的皮肤的患者观察部分的皮肤颜色和周围的皮肤颜色的差异变化。防止发红区持续受压和受潮湿造成皮肤浸润,发红区皮肤不可加压按摩,有效改善受压部位的微循环。(精品文档请下载)
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②减小部分摩擦力,部分皮肤洗净后用爽身粉或消毒滑石粉外扑,保持部分枯燥。
③解除受压,在皮肤发红部位使用10﹪当归、红花、川芎酒精轻轻按摩,每次10分钟,每日三次,以促进气血通畅。(精品文档请下载)
Ⅱ期压疮
护理目的:促进上皮爬行,保护新生上皮组织。
护理措施
①小水疱(直径小于1cm)未破的小水疱要减少和防止摩擦,可以让其自行吸收;
②大水疱(直径大于1cm)部分消毒后,在水疱的最下端用5号小针头穿刺并抽吸出液体,用无菌敷料包扎。敷料3~7天更换一次。如渗液多,敷料已经松动脱落,,暴露出红色创面,按浅层溃疡原那么处理伤口。(精品文档请下载)
③浅层溃疡用生理盐水清洗伤口,以去除残留在伤口上的表皮破损的组织;使用碘伏消毒周围皮肤,待干;创面可涂潮湿烧伤膏,保持创面潮湿,去腐生肌。﹪的黄连素部分湿敷,渗液减少后再用红油膏掺九一丹外敷。(精品文档请下载)
Ⅲ期、Ⅳ期压疮
护理目的:去除腐肉,减少死腔,促进肉芽组织生长或保护暴露的骨骼、肌腱或肌肉,控制感染
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