外科护理问题及护理措施.docx

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1、护理问题:体液不足与大批呕吐、肠堵塞、腹膜炎有关
预期目标:病人体液量恢复均衡
护理措施:保持正常的体液量
1)去除病因:采纳措施预防水、钠代谢失调,遵医嘱踊跃办理原发疾病,防范体液扔掉
2)增补液体:遵医嘱及时、正确的增补液体。
补液量:包含生理需要量、已扔掉量和连续扔掉量三部分。
生理需要量:一般成人每日需要量为2000—2500ml,氯化钠5—9g,氯化钾2—3g,
葡萄糖100—150g。已扔掉量:指在拟定补液前已经扔掉的体液量,按缺水程度增补,
轻度为体重的2%—4%;中度为4%—6%;重度为6%以上。连续扔掉量:成人体温达40℃,
需增补1000ml液体;出汗湿透一套衣裤,需增补1000ml液体;气管切开病人需增补1000ml
液体。补液量=生理需要量+已扔掉量和连续扔掉量(额外损失)。
补液原则:第一个8h增补总量的1/2,节余1/2在后16个h内均匀输入。
补液序次:先盐后糖、先晶后胶(但是失血性休克的病人,应尽早增补胶体溶液。)、液体交替、尿畅补钾(尿量达到40ml/h的状况下才能补钾。)
③观察疗效:补液过程中,亲近观察疗效,如生命体征、精神状态、口渴、皮肤弹性、眼窝下陷等的恢复状况,以及尿量、尿比重,血老例、电解质及肝肾功能,心电图及中心静脉压的变化。
观察重点:病人缺水症状和体征改进。
2、护理问题:有受伤害的危险与意识阻碍、低血压有关
预期目标:病人能采纳有效措施加以预防,未出现受伤现象。
护理措施:减少受伤的危险
(1)注意监测血压,指导病人在改变体位时动作要慢,防范造成直立性低血压造成眩晕而摔倒受伤。
(2)与病人及家属共同拟定活动的时间,量及形式。
(3)加床栏保护,合适拘束及增强监护等。
观察重点:病人未受伤,能复述预防受伤的有效措施。
二、低渗性缺水
1、护理问题:体液不足与大批呕吐,胃肠减压有关预期目标:病人体液量恢复均衡
护理措施:增补等渗或高渗盐水
观察重点:病人缺水症状改进。
2、护理问题:有受伤害的危险与意识阻碍、低血压有关
预期目标:病人能采纳有效措施加以预防,未出现受伤现象。
护理措施:减少受伤的危险
(1)注意监测血压,指导病人在改变体位时动作要慢,防范造成直立性低血压造成眩晕而摔倒受伤。
(2)与病人及家属共同拟定活动的时间,量及形式。
(3)加床栏保护,合适拘束及增强监护等。
观察重点:病人未受伤,能复述预防受伤的有效措施。
三、高渗性缺水
1、护理问题:体液不足与高热、大汗等有关
预期目标:病人体液量恢复均衡
护理措施:鼓舞病人多饮水,遵医嘱静脉输入非电解质溶液。
观察重点:病人缺水症状改进。
2、护理问题:口腔黏膜改变
预期目标:口腔黏膜恢复
护理措施:做好口腔护理
3、护理问题:有受伤的危险与意识阻碍有关
预期目标:病人能采纳有效措施加以预防,未出现受伤现象。
护理措施:减少受伤的危险
(1)注意监测血压,指导病人在改变体位时动作要慢,防范造成直立性低血压造成眩
晕而摔倒受伤。
(2)与病人及家属共同拟定活动的时间,量及形式。
(3)加床栏保护,合适拘束及增强监护等。
观察重点:病人未受伤,能复述预防受伤的有效措施。
四、钾代谢异常
低钾血症:
1、护理问题:活动无耐力与低钾血症致肌无力有关
预期目标:患者能自主活动
护理措施:口服补钾、见尿静脉输入补钾
2、护理问题:有受伤害的危险与柔弱无力和意识阻碍有关
预期目标:病人能采纳有效措施加以预防,未出现受伤现象。
护理措施:减少受伤的危险
(1)注意监测血压,指导病人在改变体位时动作要慢,防范造成直立性低血压造成眩晕而摔倒受伤。
(2)与病人及家属共同拟定活动的时间,量及形式。
(3)加床栏保护,合适拘束及增强监护等。
观察重点:病人未受伤,能复述预防受伤的有效措施。
高钾血症:
1、护理问题:活动无耐力与高钾血症以致肌无力、软瘫有关
预期目标:患者能自主活动
护理措施:恢复血清钾水平
(1)停用含钾药物,防范进食含钾高的食品。
(2)遵医嘱用药以降低血钾水平。
2、护理问题:潜伏并发症:心律失态、心搏骤停
护理措施:(1)严实监测血钾、心率、心律、心电图
(2)一旦发生心律失态应马上通知医师,踊跃协助治疗
五、酸碱均衡失调
代谢性酸中毒:
1、护理问题:口腔黏膜受损
预期目标:口腔黏膜恢复

与代谢性酸中毒致呼吸深快有关
护理措施:指导病人养成优异的卫生习惯,常常用漱口液洁净口腔
2、护理问题:有受伤的危险与代谢性碱中毒所致的意识阻碍有关
预期目标:病人能采纳有效措施加以预防,未出现受伤现象。
护理措施:减少受伤的危险
(1)注意监测血压,指导病人在改变体位时动作要慢,防范造成直立性低血压造成眩晕而摔倒受伤。
(2)与病人及家属共同拟定活动的时间,量及形式。
(3)加床栏保护,合适拘束及增强监护等。
观察重点:病人未受伤,能复述预防受伤的有效措施。
3、护理问题:潜伏并发症:高钾血症、代谢性碱中毒
护理措施:增强对病人生命体征、动脉血气解析、电解质指标动向变化趋向的监测。
代谢性碱中毒:
1、护理问题:有受伤的危险与代谢性碱中毒致谢识阻碍有关
预期目标:病人能采纳有效措施加以预防,未出现受伤现象。
护理措施:减少受伤的危险
(1)注意监测血压,指导病人在改变体位时动作要慢,防范造成直立性低血压造成眩晕而摔倒受伤。
(2)与病人及家属共同拟定活动的时间,量及形式。
(3)加床栏保护,合适拘束及增强监护等。
观察重点:病人未受伤,能复述预防受伤的有效措施。
2、护理问题:潜伏并发症:低钾血症、低钙血症
护理措施:(1)监测病人的生命体征、意识状况等。
(2)遵医嘱正确应用含钙、钾药物。
六、休克
1、护理问题:体液不足与大批失血、失液有关。
预期目标:病人体液保持均衡,表现为生命体征安稳、面色红润、肢体暖和、尿量正常。
护理措施:迅速增补血容量,保持体液均衡
1)建立静脉通路,马上建立两条以上的静脉输液通道,大批迅速补液。
2)合理补液,先晶后胶,监测CVP。
3)记录出入量:正确记录输入液体的种类,数目,时间、速度,并详细记录24小时出入量以作为后续治疗的依照。
4)亲近观察病情变化:
意识和表情——反响脑组织的灌溉状况
皮肤色彩、温度、湿度——反响体表的灌溉状况
尿量——反响肾脏血流灌溉,反响组织器官血流灌溉。
血压和脉压差——微循环变化比血压降落早,上涨晚。
脉搏——肺率加快,若脉快并纤弱表示休克加重
呼吸——增快,变浅、不规则,表示病情变化,呼吸大于30或小于8次/分。
2、护理问题:气体交换受损与微循环阻碍、缺氧和呼吸形态改变有关
预期目标:病人呼吸道畅达,呼吸安稳,血气解析结果保持在正常范围。
护理措施:(1)取休克体位
(2)经鼻导管给氧:经鼻导管给氧,氧浓度为40%—50%,氧流量为6—8L/min。
(3)病情允许时,鼓舞病人做深呼吸和有效咳嗽,协助排背排痰,及时除掉气道分泌物。昏迷病人,头倾向一侧或置入通气管,省得舌后坠或呕吐物误吸而窒息。
(4)严重呼吸困难者:可行气管插管或气管切开,并尽早使用呼吸机协助呼吸。
3、护理问题:体温异常与感染、组织灌注不良有关
预期目标:病人体温保持正常
护理措施:(1)监测体温每4小时测一次,亲近观察其变化
(2)保暖:休克时体温降落,应恩赐保暖。严禁使用热水袋,电热毯等进行体表加温,可以致末梢血管扩大,增添局部组织耗氧量而加重缺氧,从而使重要器官血流灌注减少,不利于休克。
(3)降温:高热病人以予物理降温;注意病室准时通风;及时更换被汗液浸润的衣、被等,做好病人的皮肤护理,保持床单元洁净、干燥。
4、护理问题:有感染的危险与免疫力降低、侵入性治疗有关
预期目标:病人未发生感染或感染发生后被及时发现并办理
护理措施:(1)严格执行无菌操作技术。
(2)协助病人咳嗽,咳痰,及时除掉呼吸道分泌物。
(3)增强留置尿管的护理。
(4)遵医嘱合理应用抗生素。
5、护理问题:有受伤害的危险与微循环阻碍、烦躁不安、意识不清等有关
预期目标:病人未发生压疮或不测伤害
护理措施:(1)预防压疮:病情允许时,协助病人每2小时翻身、叩背一次,按摩受压部位皮肤。
(2)合适拘束:对烦躁或神志不清的病人,加床旁护栏;合适拘束输液肢体。
七、创伤
1、护理问题:体液不足与伤后失血、失液有关
预期目标:病人有效循环血量恢复,生命体征安稳
护理措施:1、亲近监测意识、呼吸、血压、脉搏、尿量等并认真做好记录。
有效止血后,迅速建立2——3条静脉通路。
2、护理问题:痛苦与创伤、局部炎症反响或伤口胃染有关
预期目标:病人自诉痛苦逐渐减少
护理措施:(1)急救生命:保持呼吸道畅达、心肺复苏、止血及封闭伤口、恢复循环血量、监测生命体征。
2)包扎:用无菌敷料或洁净布料包扎,以保护伤口、减少污染、压迫止血、减少痛苦。
3)固定:肢体骨折或脱位可使用夹板,就地取材。
3、护理问题:组织完好性受损与组织器官受损失、结构损坏有关
预期目标:病人的伤口得以妥当办理,受损组织逐渐修复
护理措施:(1)开放性伤口清创术后护理:伤肢抬高制动,注意观察伤口有无出血、感染征象、引流能否畅达,肢端循环状况;准时更换敷料。
2)闭合性伤害病人的护理:软组织伤害,抬高或平放受伤肢体;注意观察皮下出血及血肿的变化状况。伤情稳固后指导病人进行功能锻炼。
4、护理问题:潜伏并发症:休克、感染、挤压综合征等
预期目标:病人无并发症发生或并发症能被及时发现和办理
护理措施:(1)感染:开放性伤害的病人应提前行清创术,使用无菌药物和破伤风抗毒素。若伤口已发生感染,提前引流、换药办理。
(2)挤压综合征:初期患肢严禁抬高,按摩及热敷。协助医师切开减压,除掉坏死组织。
八、肿瘤
1、护理问题:忧愁与害怕与担忧疾病预后和手术、化疗、在家庭和社会的地位及经济状况改变有关
预期目标:病人忧愁、害怕程度减少
术前护理措施:认识病人心理和感情的变化,耐心地介绍手术的重要性、必需性和手术方式等。
术后护理措施:对化疗的病人,耐心解说所需实行的化疗方案及常有的毒副反响及对付措施,使病人有效配合,获得最正确的治疗成效。
观察重点:学会有效的对付方法,情绪安稳,忧愁、害怕程度减少
2、护理问题:营养失调:低于机体需要量与肿瘤所致高分解代谢状态及摄取减少、汲取阻碍、食欲降落、进食困难、恶心、呕吐有关。
预期目标:营养状况得以保持
术前护理措施:鼓舞病人增添蛋白质、糖类和维生素的摄取;伴痛苦或恶心不适者餐前可适适用药物控制症状;口服摄取不足者,经过肠内肠外营养支持改进营养状况。
术后护理措施:恩赐易消化且富裕营养的饮食;术后病人消化道功能还没有恢复从前,可经肠外供应所需能量和营养,以利创伤恢复;或经管饲供应肠内营养,促使胃肠功能恢复。康复病人少许多餐,次序渐进恢复饮食。
观察重点:摄取足够的营养素,体重得以保持
3、护理问题:酣畅度改变:急性痛苦与肿瘤生长侵及神经、肿瘤压迫及手术创伤有关
预期目标:痛苦获取有效控制,病人自诉酣畅感增添
术前护理措施:观察痛苦的部位、性质及连续时间;为病人创立优异寂静酣畅的环境,鼓舞其适当参加娱乐活动以分别注意力。
术后护理措施:因为术后麻醉作用消逝,切口痛苦会影响病人的身心健康,应遵医嘱及时予以镇痛治疗。
观察重点:痛苦减少,止痛措施有效,酣畅度增添
4、并发症的预防与护理:(1)对病人进行有效的术前指导,如指导其进行深呼吸、咳痰
练习和肢体活动(2)术后严实观察生命体征变化(3)增强引流管护理(4)观察伤口渗血、渗液状况,保持伤口敷料干燥(5)增强口腔和皮肤护理(6)鼓舞病人多翻身、深呼吸、有效咳嗽咳痰及深呼吸(7)初期下床活动可促使肠蠕动、减少腹胀、预防肠粘连,并可增进食欲、促使血液循环及切口愈合,但应注意保暖和安全。
、化疗病人的护理:(1)营养支持:鼓舞病人摄取高蛋白、低脂肪、易消化的平淡食品,多饮水。忌辛辣、油腻等刺激性食品,忌喝酒。保持口腔洁净,增进食欲。遵医嘱
应用止吐剂。(2)保护皮肤黏膜:指导病人保持皮肤洁净、干燥;治疗时重视病人对痛苦的主诉,鉴别痛苦原由,若思疑药物外渗应马上停止输液,针对外渗药物的性质恩赐相
应办理。(3)预防静脉炎、静脉栓塞:合理安排给药序次,掌握正确的给药方法,减少
对血管壁的刺激。有计划地由远端选择静脉并注意保护,妥当固定针头以防滑脱、药液外漏。对刺激性强、作用时间长的药物,若病人的外周血管条件差,可行深静脉置管化疗。(4)认识化疗方案,熟习化疗药物剂量、作用门路、给药方法及毒副作用,准时、正确用药。化疗药物现配现用,不行久置。化疗过程中,亲近观察病情变化、监测肝肾
功能、认识病人不适等。(5)预防感染:每周查1次血老例,×10^9/L
者应遵医嘱停药或减量。增强病室空气消毒,减少探视视;预防医源性感染。(6)预防出血:协助做好生活护理,注意安全、防范受伤,尽量防范肌内注射及用硬毛牙刷刷牙。
7)注意休息,协助病人逐渐增添平常活动。保持病室整齐,创立酣畅的疗养环境,减少不良刺激。
6、健康教育:(1)保持心情愉快,防范情绪激动。(2)鼓舞家属恩赐病人更多的关怀与照料,增强病人的自尊心和被爱感,提升其生活质量。(3)增强营养,摄取高热量、高
蛋白、富含饮食纤维的各种营养素,多食新鲜水果,饮食宜平淡,易消化。(4)运动与功能锻炼适当、合时的运动有益于调整机体内在功能,增强抗病能力,减少各种并发症。(5)鼓舞病人踊跃配合治疗,英勇面对现实,战胜化疗带来的身体不适,坚持接受化疗。
九、甲状腺功能亢进
(一)术前护理评估:(1)认识病人的发病状况,病程长短。有无甲状腺疾病的用药或手
术史等;近期有无感染、劳累、创伤或精神刺激等应激要素;有无甲亢家族史。(2)注意有无甲状腺功能亢进的表现及其程度,如高代谢综合征、神经系统症状等;有无眼球突出、眼裂增宽等。
(二)术后护理评估:(1)评估病人呼吸道能否畅达、生命体征能否安稳、神志能否清楚、切口敷料能否干燥及引流状况、病人的心理反响等(2)认识病人能否出现术后常有并发症,如呼吸困难和窒息、喉返神经损失、手足抽搐和甲状腺危象等
1、护理问题:营养失调与甲亢所致代谢需求显着增高有关
预期目标:病人营养状况稳固,体重得以保持
术前护理措施:恩赐高热量、高蛋白质和富含维生素的食品,增强营养支持,保证术前营养。禁用对中枢神经有愉悦作用的浓茶、咖啡等刺激性饮料,勿进食富含粗纤维的食品省得增添肠蠕动而以致腹泻。
术后护理措施:术后清醒病人,即可恩赐少许温水或凉水。若无呛咳、误咽等不适,可逐渐恩赐便于吞咽的微温流质饮食,注意过热可使手术部位血管扩大,加重创口渗血。今后逐渐过渡到半流质和软食。鼓舞病人少许多餐,增强营养,促使愈合。
观察重点:营养需求获取悉足
2、护理问题:清理呼吸道无效与咽喉部及气管受刺激、分泌物增加及切口痛苦有关
预期目标:病人能有效除掉呼吸道分泌物,呼吸道保持畅达
术后护理措施:保持呼吸道畅达鼓舞和协助病人进行深呼吸和有效咳嗽,必需时行超声雾化吸入,使痰液稀释易于消除。因切口痛苦而不肯咳嗽排痰者,遵医嘱合适恩赐镇痛药。
观察重点:术后能有效咳嗽咳痰,及时除掉呼吸道分泌物,保持呼吸道畅达。
3、术后体位与引流的护理:术后取平卧位,待血压安稳或全麻清醒后取半坐卧位,以
利于呼吸和引流。指导病人在床上变换体位、起身、咳嗽时可用手固定颈部以减少震动。术后老例搁置引流管24——48小时,注意观察引流液的量和颜色,保持引流畅达,及时
更换浸润的敷料,预计并记录出血量。
4、并发症的观察与护理:亲近监测呼吸、体温、血压、脉搏的变化,观察病人发音和吞咽状况。提前发现术后并发症,并及时通知医师、配合急救。
十、甲状腺癌
1、护理问题:害怕与颈部肿块性质不明、担忧手术及预后有关
术前护理措施:(1)增强沟通,见告病人甲状腺癌的有关知识,说明手术的必需性,手术的方法,术后恢复过程及预后状况,除掉其忌惮和害怕。(2)指导病人练习术时体位,马上软枕垫于肩部,保持头低、颈过伸位。术前遵医嘱予以冷静安息类药物,使其身心处于接受手术的最正确状态。
2、护理问题:清理呼吸道无效与手术刺激、分泌物增加及切口痛苦有关
术后护理措施:(1)回病房后,取平卧位;麻醉清醒、血压安稳后,改半坐卧位,利于呼吸和引流。正确连接颈部引流装置。(2)保持呼吸道畅达,预防肺部并发症。
3、护理问题:潜伏并发症:窒息、呼吸困难、神经伤害及手足抽搐等
术后护理措施:严实监测生命体征,注意有无并发症发生。认识病人的呼吸、发音和吞咽状况,判断有无呼吸困难,声音嘶哑、音调降低、误咽、呛咳等。及时发现创面渗血状况,预计渗血量,予以更换敷料。
4、术后饮食护理:病情安稳后或麻醉清醒后,给少许饮水。若无不适,鼓舞进食或经吸
管吸入便于吞咽的流质饮食,战胜吞咽不适的困难,逐渐过渡为半流质饮食及软食。禁忌过热饮食。
5、健康教育:(1)心理调适指导病人,调整心态,踊跃配合后续治疗。(2)功能锻炼教
会病人自行检查颈部。出院后按期复诊,检查颈部、肺部及甲状腺功能等。若发现结节、肿块及时就诊。
十一、乳腺癌
1、护理问题:自我形象杂乱与乳腺癌切除术造成乳房缺失和术后瘢痕形成有关
预期目标:病人能够踊跃面对自我形象的变化
术前护理措施:多认识和关怀病人,鼓舞病人表达对手术的忌惮与担忧,有针对性地进行心理护理。向病人和家属解说手术的重要性和必需性。
护理议论:忧愁、害怕缓解,情绪稳固,病人及家属能够接受手术所致的乳房外形改变。
2、护理问题:有组织完好性受损的危险与留置引流管、患侧上肢淋巴引流不畅、腋静脉栓塞或感染有关。