人类精子库.doc

人类精子库
申请书
申请单位
主管部门
申请日期年月日
卫生部科技教育司
二OO一年五月
填写说明
一、申请机构在填写申请书之前,应仔细阅读《人类精子库管理办法》和《人类精子库基本标准和技术规范》。
二、申请书各项内容,必须实事求是,逐项认真填写,表达要明确、严谨,字迹要清晰易辨。对填写不符合要求、资料不完备的申请书予以退回,重新填写申报。经审查,若填写内容不真实,则取消申请资格。
三、本申请书一式五份,复印时请用A4纸,并于左则订成册。
四、本申请书应附如下资料:
1、可行性报告
2、医疗机构执业许可证(复印件)
3、医疗机构基本情况说明(包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等)
4、医疗机构伦理委员会成员名单(包括成员姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况)
5、开展人类精子库场所的建筑设计平面图
6、人类精子库操作手册及各项规章制度(包括分工责任制度、材料管理制度、仪器管理制度、特殊药品管理制度、保密制度、档案管理制度、病员随访制度、自查制度、工作人员行为准则等)
申请单位
名称
性质
综合性医院( )专科医院( )其它:
单位地址

邮编

联系电话

传真

法人代表

联系电话

人
员
情
况
项
目
总
负
责
姓名

性别

出生年月

人
学历

职称

职务

专业

专长

执业医师资格

专职( ) 兼职( )
电话

何时何地开始从事生殖医学专业工作:

专业工作简述:
人
员
情
况
实
验
室
负
责
人
姓名
性别

出生年月

学历
职称
职务
专业
专长

电话
专职( ) 兼职( )
何时何地开始从事生殖医学专业工作:

专业工作简述:

其
他
人
员
姓名
年龄
学历
职称
专业
执业资格
专业培训时间、地点
场所情况
接待室平方米
取精室间平方米/间
取精库实验室平方米
标本存储及档案管理室平方米
辅助实验室平方米
设
备
情
况
标本存储罐个, 可储存标本份
程序