心律失常的治疗指南.doc

抗心律失常药物治疗指南
        一、抗心律失常药物分类、作用机制和用法
药物一直是防治快速心律失常的主要手段,奎尼丁应用已近百年,普鲁卡因胺应用也有 50年历史。 60年代,利多卡因在心肌梗死室性心律失常中得到广泛的应用。到 80年代,普罗帕酮、氟卡尼等药物的应用,使Ⅰ类药物发展到了顶峰。 9 0年代初,CAST结果公布[2] ,人们注意到在心肌梗死后伴室性期前收缩的患者中,应用Ⅰ类药物虽可使室性期前收缩减少,但总死亡率上升。由此引起了人们重视抗心律失常药物治疗的效益与风险关系,并开始注意Ⅲ类药物的发展。
    (一)抗心律失常药物分类
抗心律失常药物现在广泛使用的是改良的Vaughan Wilams分类,根据药物不同的电生理作用分为四类(表 1)。一种抗心律失常药物的作用可能不是单一的,如索他洛尔既有β受体阻滞(Ⅱ类)作用,又有延长QT间期(Ⅲ类)作用;胺碘酮同时表现Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类的作用,还能阻滞α、β受体;普鲁卡因胺属Ⅰa类,但它的活性代谢产物N-乙酰普鲁卡因胺(NAPA)具Ⅲ类作用;奎尼丁同时兼具Ⅰ、Ⅲ类的作用。可见以上的分类显得过于简单,同时还有一些其他抗心律失常药物未能包括在内。因此,在19 9 1年国外心律失常专家在意大利西西里岛制定了一个新的分类,称为“西西里岛分类”(Sicilian gambit) 。该分类突破传统分类,纳入对心律失常药物作用与心律失常机制相关的新概念。“西西里岛分类”根据药物作用的靶点,表述了每个药物作用的通道、受体和离子泵,根据心律失常不同的离子流基础、形成的易损环节,便于选用相应的药物。在此分类中,对一些未能归类的药物也找到了相应的位置。该分类有助于理解抗心律失常药物作用的机理,但由于心律失常机制的复杂性,因此西西里岛分类难于在实际中应用,临床上仍习惯地使用Vaughan Wilams分类。药物作用的通道、受体及主要电生理作用见见表 1。
表 1 抗心律失常药物分类
类别作用通道和受体 APD或QT间期常用代表药物
Ⅰa 阻滞ⅠNa+ + 延长+ 奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺
Ⅰb 阻滞ⅠNa 缩短+ 利多卡因、苯妥英、美西律、妥卡尼
Ⅰc 阻滞ⅠNa+ + + 不变氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪
Ⅱ阻滞β1 不变阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔
阻滞β1、β2 不变纳多洛尔、普萘洛尔、索他洛尔
Ⅲ阻滞ⅠKr 延长+ + + 多非利特、索他洛尔、(司美利
特、阿莫兰特)
阻滞ⅠKr、Ⅰto 延长+ + + 替地沙米、(氨巴利特)
阻滞ⅠKr激活ⅠNaS 延长+ + + 伊布利特
阻滞ⅠKr、ⅠKs 延长+ + + 胺碘酮、azimilide
阻滞ⅠK,交感末梢延长+ + + 溴苄胺
排空去甲肾上腺素
Ⅳ阻滞ⅠCa L 不变维拉帕米、地尔硫
其他开放ⅠK 缩短+ + 腺苷
阻滞M2 缩短+ + 阿托品
阻滞Na/K泵缩短+ + 地高辛
注:离子流简称(正文同此)ⅠNa:快钠内流;ⅠNa S:慢钠内流;ⅠK:延迟整流性外向钾流;ⅠKr、ⅠKs分别代表快速、缓慢延迟整流性钾流;Ⅰto:瞬间外向钾流;ⅠCa L:L型钙电流;β、M2分别代表肾上腺素能β受体和毒蕈碱受体。表中( )为正在研制的新药。  有人将莫雷西嗪列入Ⅰb类。表内+表示作用强度。
(二)抗心律失常药物作用机制
    Ⅰ类药物:阻滞快钠通道,降低 0相上升速率(Vmax) ,减慢心肌传导,有效地终止钠通道依赖的折返。Ⅰ类药物根据药物与通道作用动力学和阻滞强度的不同又可分为Ⅰa、Ⅰb和Ⅰc类。此类药物与钠通道的结合/解离动力学有很大差别,结合/解离时间常数<1s者为Ⅰb类药物;≥ 12s者为Ⅰc类药物;介于二者之间者为Ⅰa类药物。Ⅰ类药物与开放和失活状态的通道亲和力大,因此呈使用依赖。对病态心肌、重症心功能障碍和缺血心肌特别敏感,应用要谨慎,尤其Ⅰc类药物,易诱发致命性心律失常[心室颤动(室颤)、无休止室性心动过速(室速) ]。
    Ⅱ类药物:阻滞β肾上腺素能受体,降低交感神经效应,减轻由β受体介导的心律失常。此类药能降低ⅠCa-L、起搏电流(Ⅰf) ,由此减慢窦律,抑制自律性,也能减慢房室结的传导。对病态窦房结综合征或房室传导障碍者作用特别明显。长期口服对病态心肌细胞的复极时间可能有所缩短,能降低缺血心肌的复极离散度,并能提高致颤阈值,由此降低冠心病的猝死率。
    Ⅲ类药物:基本为钾通道阻滞剂,延长心肌细胞动作电位时程,延长复极时间,延长有效不应期,有效地终止各种微折返,因此能有效地防颤、抗颤。此类药物以阻滞ⅠK 为主,偶可增加ⅠNa-S,也可使动作电位时间延长。钾通道种类很多,与复极有关的有ⅠKr、ⅠKs、超速延迟整流性钾流(ⅠKur)、Ⅰ
to等,它们