克罗恩病临床路径.docx

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2016年版)
一、克罗恩病临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为克罗恩病(CD)(ICD-10:K50)。
(二)诊断依照.
依照《炎症性肠病诊断与治疗的共识建议》(中华医学
会消化病学分会炎症性肠病协作组,2012年,广州)
1。临床表现:包括消化道表现、全身性表现、肠表面
现及并发症。消化道表现主要有腹泻和腹痛,可有血便;全
身性表现主要有体重减少、发热、食欲不振、疲倦、贫血等,
并发症常有的有瘘管、腹腔脓肿、肠狭窄和堵塞、肛周病变
(肛周脓肿、肛周瘘管、皮赘、肛裂等),较少见的有消化道
大出血、急性穿孔,病程尊长可发生癌变。
:
(1)结肠镜检查:结肠镜检查和活检应列为CD诊断
的老例首选检查,镜检应达末段回肠。镜下一般表现为节段
性、非对称性的各种粘膜炎症表现,其中具特点性的内镜表
现为非连续性病变、纵行溃疡和卵石样外观。
(2)小肠胶囊内镜检查:主要适用于疑诊CD但结肠镜及
小肠放射影像学检查阴性者
(3)小肠镜检查:适用于其他检查(如SBCE或放射
影像学)发现小肠病变或尽管上述检查阴性而临床高度思疑
小肠病变,需进行确认及鉴别者;或已确诊CD需要BAE检
查以指导或进行治疗者。小肠镜下CD病变特点与结肠镜所
见相同。
(4)胃镜检查:少部分CD病变可累及食管、胃和十二指
肠,但一般很少单独累及.
3。影像学检查
(1)CT或磁共振肠道显像:活动期CD典型的CT表
现为肠壁明显增厚(>4mm);肠粘膜明显增强伴有肠壁分层
改变,粘膜内环和浆膜外环明显增强,呈“靶症”或“双晕
征”;肠系膜血管增添、扩大、扭曲,呈“木梳征";相应系
膜脂肪密度增高、模糊;肠系膜淋奉迎肿大等。
2)钡剂灌肠及小肠钡剂造影:所见为多发性、跳跃性病变,病变处见裂隙状溃疡、卵石样改变、假息肉、肠腔狭窄、僵直,可见瘘管。
3)腹部超声检查:对发现瘘管、脓肿和炎性包块拥有必定价值.
:
1)固有膜炎症细胞呈局灶性不连续浸润;
2)裂隙状溃疡;
3)阿弗他溃疡;
隐窝结构异常,腺体增生,个别隐窝脓肿,粘液分
泌减少不明显,可见幽门腺化生或潘氏细胞化生;
5)非干酪样坏死性肉芽肿;
6)以淋巴细胞和浆细胞为主的慢性炎症细胞浸润,以固有膜底部和粘膜基层为重,常有淋巴滤泡形成;
(7)粘膜下淋巴管扩大;
(8)神经节细胞增生和(或)神经节周围炎。
5。手术切除标本病理检查:可见肉眼及组织学上CD
上述特点。
在消除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结
核等感染性结肠炎及溃疡性结肠炎、缺血性结肠炎、放射性
结肠炎等疾病的基础上,可按以下标准诊断:
(1)具备上述临床表现者可临床疑诊,安排进一步检
查;
2)同时具备上述结肠镜或小肠镜(病变限制在小肠者)特点以及影像学(CTE或MRE,无条件者采用小肠钡剂造影)特点者,可临床拟诊;
3)如再加上活检提示CD的特点性改变且能消除肠结
核,可作出临床诊断;
4)如有手术切除标本(包括切除肠段及病变周边淋奉迎),可依照标准作出病理确诊;
5)对无病理确诊的初诊病例,随访6~12个月以上,
依照对治疗反应及病情变化判断,吻合CD自然病程者,可
作出临床确诊。如与肠结核混淆不清但倾向于肠结核者应按
肠结核作诊断性治疗8~12周,再行鉴别.
疾病活动性评估:临床上用克罗恩病活动指数(CDAI)
评估疾病活动性的严重程度以及进行疗效议论.
简化CDAI计算法
项目
分数
一般情况
0:优异;1:稍差;2:差;3:
不良;4:极差
腹痛
0:无;1:轻;2:中;3:重
腹泻
稀便每日1
次记1分
腹块
0:无;1:可疑;2:确定;3:
伴触痛
陪同疾病(关节痛、虹膜炎、结
节性红斑、
每种症状记
1分
坏疽性脓皮病、阿弗他溃疡、裂
沟、新瘘管及脓肿等)
注:<4分为缓解期;5~8分为中度活动期;≥9分为重度活动期
(三)治疗方案的选择。
依照《炎症性肠病诊断与治疗的共识建议》(中华医学会
消化病学分会炎症性肠病协作组,2012年,广州)
:包括戒烟、营养支持、纠正代谢凌乱、心
理支持及对症办理等。
2。药物治疗:依照病情选择水杨酸类制剂,病情重时
改用免疫控制剂或皮质类固醇激素,激素无效时视情况应用
英夫利昔单抗,肠道继发感染时加用广谱抗菌药物。
。
(四)标准住院日为
17–21日.
(五)进入路径标准。
-10:K50克罗恩病疾病编码.
当患者同时拥有其他疾病诊断,但在住院时期不需要特别办理,也不影响第一诊断的临床路径流程推行时,能够
进入路径。
(六)住院时期检查项目。
1。必要的检查项目:
1)血老例、尿老例、大便老例+潜血;
2)粪便培养、粪便找寄生虫;
(3)肝肾功能、电解质、凝血功能、输血前检查(乙
肝五项、HCV抗体、HIV抗体、血型)、血沉、C反应蛋白;
(4)胸片、心电图、立位腹平片、腹部B超;
(5)结肠镜检查并活检.
2。不愿接受结肠镜检查或存在结肠镜检查禁忌症的患
者,可选择结肠气钡双重造影检查。
3。依照患者情况可选择的检查项目:
1)粪便找阿米巴,粪便难辨梭菌毒素检测;
2)粪便找结核菌、粪便找霉菌;
(3)自己免疫系统疾病筛查(ANA、ANCA、ASCA);
(4)病毒检测(如CMV、EB、TORCH等);
(5)肿瘤标志物;
(6)胃镜、小肠镜、胶囊内镜或小肠造影检查(必要
时)。
(七)治疗方案与药物选择。
:
(1)柳氮磺胺吡啶(SASP):4g/日,分4次服用。对
磺胺类药物过敏者禁用,可选择5–ASA类药物。
(2)5–氨基水杨酸类药物(5–ASA):3–4g/日,分3
–4次服用.
2。糖皮质激素:泼尼松0。75mg·kg—1·d—1(其他
种类全身作用激素的剂量按相当于上述泼尼松剂量折
算).达到症状完好缓解开始渐渐减量,每周减5mg,减至
20mg/,快速减量会以致早期复
,宜同时补充钙剂和
维生素D.
3。抗生素(依照病情,不能够除外感染时使用)。
4。肠道益生菌制剂。
5。促肠粘膜修复药物。
6。英夫利昔单克隆抗体:使用方法为5mg/kg,静脉滴
注,在第0、2、6周恩赐作为引诱缓解;随后每隔8周恩赐

步减量至停用
(八)出院标准。
少渣饮食情况下,便次、便血情况较住院有较好改进,
体温基本正常。没有需要住院办理的并发症和/或合并症。
(九)变异及原因解析。
1。合并腹盆腔脓肿、内瘘以及其他复杂性病例需要肠
段切除,不进入本路径.
,调整药物治疗,以致住院时间延
长。
二、克罗恩病临床路径表单
适用对象:第一诊断为克罗恩病(ICD—10:K50)
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年
月
日出院日期:
年
月
日标准住院日:17–21日
日期
住院第
1天
住院第2天
□咨询病史及体格检查
□上级医师查房
主
□完成病历书写
□完成住院老例检查
要
□开化验单
□观察体温、大便次数、量、性状、饮食情况
诊
□初步拟订诊断
□连续对症支持治疗
疗
□对症支持治疗
□申请必要的相关科室会诊
工
□完成上级医师查房记录等病历书写
作
□向患者及家属交待病情及其注意事项
长远医嘱:
长远医嘱:
□内科护理老例
□患者既往基础用药
□一/二级护理
□发热患者不能够除外感染时恩赐口服或静脉
□少渣饮食
抗生素治疗
□记大便次数及便量
□肠道益生菌制剂
□保持原治疗方案/酌情调整
□其他医嘱
□其他医嘱
临时医嘱:
重
临时医嘱:
□大便老例+潜血
□血老例、尿老例、大便老例+潜血
□粪便培养、粪便找寄生虫
点
□粪便培养、粪便找寄生虫、粪便找阿
□其他医嘱
医
米巴、粪便找结核菌、粪找真菌
嘱
□肝肾功能、电解质、血沉、
C反应蛋
白、凝血功能、血型、乙肝五项、
HCV
抗体、HIV抗体
□ANCA、ASCA(有条件)
□粪便难辨梭菌毒素(有条件)
□T—spot(有条件)
□胸片、心电图、立位腹平片、腹部
B超
□其他医嘱
主要
□介绍病房环境、设施和设施
□观察患者病情变化
护理
□住院护理评估
□监测患者生命体征
工作
□宣教
□教会患者正确记录出入量
病情
□无
□有,原因:
□无
□有,原因:
变异
1.
1。
记录
2.
2.
护士
签字
医师
签字