宿州欧亚医院门诊病历评分标准.docx

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项目
分值
基本要求
扣分标准
评分
病历封面
10
1、内容包括患者姓名、属;、出生年月日、民族、婚姻、职业、电话或住址、药物过敏史及就诊日期(年月日)
缺一项扣1分
主诉
10
主要症状(或合体征)+时间
缺一项扣5分,描述有缺陷扣2分
病史
10
现病史重点突出(包括与本次病有关的过去史、个人史与家族史或其他有意义的病史)
重点不突出,不能反应疾病的主要症状扣5分,漏写与疾病有关既往史等扣5分/项
体检
15
有一般情况,阳性体征及有助于鉴别诊断的主要阴性体征(医生应有针对性检查)
漏一项阳性体征扣5分,漏主要阴性体征扣3分
诊断
10
."待查",应请上级医师诊治.
,"待查"无措施及建议扣3分.
.
处理
10
、及时。。。
。
。

门诊手术
10
门诊手术患者要签定手术知情同意书
术中新增加手术项目要告知患者并签字
术后的治疗有记录
病程记录
10
1、复诊病人每天就诊时病情症状要有描述
2、用药或治疗有记录
3、患者结束治疗要有治愈症状描述记录
4、法定传染病应注明疫情报告时间。
1、复诊病人没有每天的记录扣3分
2、用药或治疗没有记录扣3分
3、患者结束治疗无描述扣4分
4、传染病漏报扣5分
病历书写
5
项目填写齐全、准确,字迹清楚,文字简练,医疗术语正确,严禁涂改,无错别字
,涂改扣3分。
医师签名
5
经治医师签名或盖章,未注册的医师要有注册医师冠签名
无医师签名或不盖章扣3分
其他
5
、危重患者必须有体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等。2、抢救病例,应有抢救记录。3、病情危重的抢救病人、应记录病情、告知情况及患方签名。
、危诊病人无T、P、BP生命体征记录,扣1分/项
.
3、无告知情况扣2分.
注:总分100分90分为合格年月日
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