特选尿管脱落个案分析(2).doc

该【特选尿管脱落个案分析(2) 】是由【朱老师】上传分享，文档一共【12】页，该文档可以免费在线阅读，需要了解更多关于【特选尿管脱落个案分析(2) 】的内容，可以使用淘豆网的站内搜索功能，选择自己适合的文档，以下文字是截取该文章内的部分文字，如需要获得完整电子版，请下载此文档到您的设备，方便您编辑和打印。尿管脱落个案分析(2)
留置导尿管脱落原因分析讨论
时间:2023年5月6日
地点:骨外二科医办室
主持人:王小明、况晓梅
主查人:况晓梅
参加人员:王小明、况晓梅、尹仁群、王亚利、徐佩佩、沈艳、刘佩、唐萍、尹玉梅、、杨金秀、徐静、李静、谢露、刘珊珊、王美倩
况晓梅:患者,女,邱桂银,84岁,以“摔伤至右髋部肿痛、活动受限2小时〞之主诉,于2023-04-2613:33收入我科。入院时神志清,精神差,患者近几年出现记忆力减退,认人识物功能减退,生活能力局部自理。患者于4月30日12:15分突然出现呕吐,呕吐咖啡色胃液约200ml。意识呈嗜睡状,,对光反射迟钝,P104次/分,R21次/分,Bp80/50mmHg,立即报告值班医生,遵医嘱行心电监护、吸氧、给保护胃粘膜、止吐、补液对症治疗,告病危,遵医嘱行留置导尿,严格记录出入量。防脱管16分,床尾悬挂醒目标识,给予宣教。于5月4日22:20呈嗜睡状,阵阵躁动,自行将尿管拔除,拔除后自行小便一次,量少。5月5日10:00因膀胱充盈,诱导排尿无效后遵医嘱再次行留置导尿。现对此不良事件进行讨论分析,提出整改措施,防止此类意外事件再次发生。
王美倩:值班人员未履行本班职责,未按分级护理及时巡视病房。
刘珊珊:该患者意识不清醒,有躁动,未使用约束带。
谢露:两头班和夜班未及时评估患者病情,对有躁动和意识改变的患者未严格执行交接班制度。
李静:患者及家属遵医依从性差,对其不重视。
徐静:患者睡眠昼夜颠倒,夜间患肢疼痛难以睡眠。
杨金秀:陪护人员更换频繁,不固定。
尹玉梅:陪护人员白天上班,夜间照顾患者,身心憔悴,儿女因其母住院意见不统一有所怨言而照顾不周。
唐萍:护理人员对其家属宣教次数不够,告知本卷须知不够详细。
刘佩:护理人员未将导管脱落导致的不良后果告知患者家属,未引起家属的重视。
沈艳:床尾悬挂防脱管标示不够醒目,未起到警示作用。
徐佩佩:患者大便失禁,家属为其擦洗方便,不愿使用约束带,将其自行撤除。
王亚利:放置尿管的位置不当。
尹仁群:患者尿道口松弛,插尿管前未认真评估患者,未选择适宜的尿管型号,气囊注水量不够。尿管置入时间过长,对尿管气囊未进行再次评估。
况晓梅:大家分析的很实际,也很全面,下面我来补充几点:1、作为科室护士长,首先我监管不力。2、对脱管等意外事件的学习、培训次数不够;3、质控员未履行职责,处分力度不够;4、护理人员“以病人为中心〞的效劳理念不强;5、护士自负,不重视患者家属的宣教;6、患者衣物不合理;7、护士对患者躁动原因未进行分析,是否因夹闭尿管时间过长,膀胱充盈;8、患者留置尿管时间过长,是否存在泌尿系感染,是否有尿痛现象;9、护患沟通时间、技巧不当。
王小明:大家分析的很全面,护士长总结的也很到位,下面我也说一下医生方面的原因:首先,医生对留置尿管时间长的患者,没有严格掌握拔管的指针;医生在开具留置尿管后未对家属告知其风险;对意识障碍、躁动的患者未及时使用镇静药物。
改进措施:
1、各班应床头交接管道的位置及通畅情况,经常巡视,防止管道脱出。 
2、告之患者及家属保持管道的妥善位置,防止导管受压、扭曲,翻身时注意勿牵拉。
  3、患者躁动时,应有专人看护或进行肢体约束,以免患者自行拔出。
  4、对外出检查或下床活动的患者,应认真检查导管接口处是否衔接牢固;进行各种护理操作时,注意防止牵拉。
  5、对存在管路滑脱危险的患者,应告知本人及家属,使其充分了解预防管路滑脱的重要性,取得配合。
 6、必要时在家属同意情况下采取适当的约束,并做好交接班。出现异常情况及时通知医生,并协助处理。
心电监护模式调节错误原因分析
时间:2023年7月17日
地点:骨外二科医办室
主持人:王小明、况晓梅
主查人:况晓梅
参加人员:王小明、况晓梅、尹仁群、徐佩佩、沈艳、刘佩、唐萍、尹玉梅、杨金秀、徐静、李静、刘珊珊、王美倩
况晓梅:患者,陈朝洪,男,47岁,于2023年7月13日21:00以“摔伤致头痛头晕4小时〞之主诉入院。入院时神志清,精神差,,对光反射灵敏。°C,P86次/分,R20次/分,Bp176/110mmHg。患者血压高,立即报告值班医生,遵医嘱行心电监护。于7月14日20:00测血压180/101mmHg,报告值班医生,遵医嘱给口服硝苯地平控释片10mg,于21:00患者血压将至163/93mmHg。7月15日09:00徐佩佩护士测患者血压为170/100mmHg,发现心电监护模式为小儿,调节至成人模式后再次测血压为142/96mmHg。此次事件虽未给患者造成不良后果,但属于Ⅲ级不良事件。现就此次不良事件进行讨论、分析,提出整改措施,再次防止不良事件的发生。
唐萍:做为责任人,未严格执行心电监护的操作流程。
尹玉梅:测量血压高时,未认真查找、分析原因,行成惯性思维。
李静:各班护士工作责任心不强,观察病情不仔细。
刘珊珊:科室对心电监护的培训、考核频次少。
王美倩:护士进行操作前,未严格执行查对制度。
徐静:科室的考核力度不够。
杨金秀:护士对心电监护的操作流程不够熟练。
沈艳:科室质控护士监管力度不够,未履行本班职责。
刘佩:在同一时间段对同一病人进行心电监护,调节至成人或小儿模式监测血压时所得数据未进行比对,未引起大家重视。
徐佩佩:夜班护士分管及收治病人多,忙于治疗,忘记调节监护模式。
况晓梅:大家说的比较全面,分析比较透彻。我总结几点:一、我们对成人和小儿模式测得血压值未进行比照,未引起大家重视。二、工作责任心不强,未严格执行查对制度。三、对心电监护操作流程不熟悉。四、科室培训、考核频次少。
王小明:各位护士分析很全面,护士长总结很到位。就此事件反响出我们护士工作还是很认真,发现问题能及时查找原因,减少及杜绝不良事件发生,以后大家工作要认真、仔细。
改进措施:1、科室加强对心电监护使用的培训及考核;
2、质控员加强检查力度;
3、科室建立奖惩制度,与绩效挂钩;
4、各班在使用心电监护时,根据患者年龄选择相应模式。
5、进行各种操作前,要严格执行查对制度;
6、各班进行交接时,要认真检查及查对心电监护使用情况。
口服药服用错误原因分析
时间:2023年7月19日
地点:骨外二科医办室
主持人:王小明、况晓梅
主查人:况晓梅
参加人员:王小明、况晓梅、尹仁群、王亚利、徐佩佩、沈艳、刘佩、唐萍、尹玉梅、杨金秀、徐静、李静、谢露、刘珊珊、王美倩
况晓梅:患者,吴远凤,女,76岁,于2023年7月13日14:00以“摔伤致左膝部肿痛、活动受限5小时〞之主诉入院。°C,P94次/分,R20次/分,Bp200/142mmHg。患者血压高,立即报告值班医生,遵医嘱行心电监护。于当日15:05分请内二科急会诊,遵医嘱口服硝苯地平控释片30mg,。当日下午血压仍高,内三科会诊后,给辛伐他汀胶囊10mg睡前服用。于7月17日10:30责任护士巡视病房,询问口服药服用情况时,发现患者近两日将辛伐他汀胶囊服用为一日两次,一次一片。此事件为给药错误事件,虽未给患者造成不良后果,但属于Ⅲ级不良事件。现就此次不良事件进行讨论、分析,提出整改措施,防止不良事件再次发生。
刘佩:做为此次事件的主要负责人,首先,执行医嘱时未认真进行查对制度;其次,药盒外未标注睡前服用,书写字迹欠标准,未一目了然;再者,未进行口头交接班。
沈艳:做为患者的责任护士,对患者用药情况掌握不够。该药是下午班发放,我就不知道患者有该种口服药。
徐佩佩:责任护士责任心不强,对新入患者、陪护更换频繁或有特殊药物的患者,未及时询问服用情况及详细交接班。
王亚利:对口服药种类多的患者,责任班未在床头粘贴口服药单。
李静:患者陪护更换频繁,更换陪护时双方未做好交接。
杨金秀:对新入患者及陪护人员,要认真做好评估。如:年龄大、听力下降、文化程度低的患者及陪护人员。
刘珊珊:患者陪护人员更换频繁。
徐静:患者及家属文化程度低,不识字。
尹仁群:责任护士未及时对患者服用方法进行追踪、检查、评价,询问患者是否掌握正确服用的方法。
况晓梅:大家分析的很实际也很全面。下面我来总结几点:首先,工作再忙,我们都要把每件事做好,严格执行查对制度。其次,此次不良事件的发生反响出一个问题,我们未对告知内容进行追踪、检查、评价。再者,可能我平时忙于业务,监管、督导力度不够。
王小明:大家分析很透彻,护士长总结很全面。在今后的工作中,大家要认真查对,工作认真仔细,杜绝此类不良事件再次发生。