ICU护理措施.docx

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L专人护理,保持房间的温、湿度适宜,室温保持在22-25℃,湿度保持在70%-80%02、卧位:局麻者给予半卧位,全麻者给予去枕平卧6小时改半卧位。
.加强肺部理疗,协助排痰。每2小时翻身、扣背或应用振动排痰仪。及时评估气道通畅和痰液情况,按需吸痰。
.视气管如血管。吸痰严格无菌操作,应用一次性无菌吸痰管,戴无菌手套。吸痰动作轻柔,旋转吸引,切忌反复提插,每次吸痰时间不超过15秒。
.加强气道湿化,使用雾化吸入,保证湿化效果。
.气管切开处吸氧装置管每日更换;喉垫处每日换药一次,污染浸湿随时更换。
.金属气管套管内套管每日清洗消毒2次,
.窦道形成后,一次性气管套管和金属外套管每月更换一次。
.气管套管妥善固定,系带打死结,松紧容放一指,防止脱管。
.无菌吸痰盐水,每天更换。
清理呼吸道无效的护理措施
1、严格执行手卫生
2、如无禁忌抬高床头30。,翻身或搬动时不低于10-15。
3、定时听诊,按需吸痰,吸痰时应严格无菌操作,准确记录痰液的量、色、质。定时翻身叩背,必要时振动排痰。
3、每日2-4次口腔护理;
4、每8h检测气囊压力一次,气囊压在25-30cmH2O(口插管或气切者)
5、重视气道湿化,保持室内适宜的温湿度,遵医嘱进行雾化等气道湿化,利于痰液的排出,遵医嘱使用祛痰化痰药物,观察药物的作用效果。
6、呼吸机管路每周更换,污染时及时更换。积水瓶放置最低位置,及时倾倒冷凝水。气管导管妥善固定,每天消毒。
7、密切观察病人的病情,准确记录生命体征,防止坠积性肺炎的发生,如病人体温升高,及时通知医生并做好相关护理。
三深静脉置管感染的预防及护理
.严格无菌操作及消毒隔离制度,制造尽可能大的无菌空间,操作者应注意手卫生,戴帽子口罩手套及穿无菌手术衣。
.选择合适的消毒用品I。碘伏消毒后应待干后操作。消毒范围应大于15厘米。
.每日按时冲封管,连接液体时应严格无菌操作,每日更换肝素帽,如有血迹等污染,及时更换。
.每周两次更换敷贴,如有出血或出汗应及时更换,出汗较多的患者应首选无菌纱布覆盖。
.严密观察病人生命体征,如有体温升高应及时告知医生,怀疑导管感染时,遵医嘱抽取血培养及协助留取导管培养,遵医嘱使用抗生素并观察用药的作用及副作用。
:。随时观察穿刺点皮肤情况,穿刺处敷料,。
五、PICC护理1、严格执行手卫生2、严格无菌操作
3、每日治疗前测量臂围,固定位置,观察穿刺点及周围皮肤有无肿胀、分泌物及硬结,观察导管置管位置。
4、使用前后都要冲管,保持输液通畅,保持穿刺部位的清洁,以免潮湿发生感染。
5、穿刺处敷料每周更换两次,如有卷边。污染潮湿随时更换。
6、不能用高压注射泵推注造影剂7、不可在置管侧测量血压。
:1、保证胃管固定良好通畅,每日检查,做到“三度四冲洗”温度速度浓度,喂饭前后,喂药前后。2-4h冲洗一次。/2每日两次口腔护理3每次鼻饲前确认胃管在胃内4、床头抬高30度预防返流,5、观察腹部病症,预防胃肠道并发症,腹胀、腹泻、恶心、呕吐便秘误吸等七、泌尿系统感染的预防和护理
.插尿管时应严格无菌操作及消毒隔离制度。
.保持尿管通畅,防止扭曲,受压折叠,及时倾倒尿液防逆流。
.每日两次进行会阴护理,防止感染。
.每周更换尿袋,尿袋的位置不应高于耻骨联合不应低至地面。
.观察尿液的量、色、质,准确记录出入量。
6、定期进行尿培养,采集尿标本时应在尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液。
7、泌尿系感染者常规膀胱冲洗,如小苏打和庆大霉素单双日分开
8、每日评估拔管指证,病情允许尽早拔管。
八、有跌倒坠床的危险
1、每日进行坠床跌倒危险因素评分,4分高危
2、加床档
3、使用约束带,注意约束部位皮肤,Q2H松解
4、悬挂警示牌,妥善固定床尾刹车,镇静剂九、压疮预防:1、危险因素评分,小于12分为高危病人,采取措施:
2、减少局部受压,经常改变体位,一般每2-3小时翻身一次,受压皮肤在解除压力30分钟后,压红不消退者,应该缩短翻身时间。
3、每次翻身要记录时间、皮肤受压情况等,受压部位可垫气圈、棉圈、棉垫、海绵垫等。躁动有导致局部皮肤受伤的危险者,可用透明贴、膜予以局部保护。翻身时防止拖、拉、推等动作。
4、防止局部刺激,床铺应保持平整无皱褶,清洁干燥无渣屑,对于大小便失禁者,肛周涂保护膜,防止大便刺激。出汗、伤口分泌多的病人,尤应注意皮肤的清洁干燥。
5、促进局部血液循环,对危重、体弱、及长期卧床的病人可以使用充气气垫床,骨突处皮肤使用透明贴或者减压贴保护。
6、加强营养,根据患者情况,摄取高热量、高蛋白、高纤维素、高矿物质饮食,必要时,少食多餐。不能经口摄取者,应用胃肠道内或静脉内高营养疗法,以满足营养需要,增强机体抗病能力。
十、导管滑脱的护理
.各导管做好标识,
.定时巡视各种管道连接是否紧密,保持管道通畅,妥善固定各导管,必要时约束好患者,
.班班严密交接。
卜一、深静脉血栓的预防护理
1、每日及病情变化时对深静脉血栓进行评分:低危(1分)玲中危(2分)玲高危(3-4分)玲超高危(5分及以上)。
2、根据深静脉血栓-肺栓塞风险评估层级采取相应预防措施。⑴低危:无须特殊处理,鼓励尽早活动;⑵中危:预防措施:①基本预防或②物理预防或③药物预防①基本预防:告知风险。健康宣教(戒烟、多饮水、控糖降脂控体重等)。下肢无血栓形成可做被动、主动活动:卧床、麻醉未醒按摩下肢腓肠肌,术后清醒做足踝背伸跖曲,足踝关节内外翻、旋转。并多做深呼吸及咳嗽动作。术后抬高患者时,不要在胴窝或小腿下单独垫枕。②物理预防,行动静脉泵下床活动穿抗血栓弹力袜。③药物预防:遵医嘱药物抗凝。
(3)高危:预防措施:①基本预防+②物理预防+③药物预防⑷超高危:预防措施:①+②+③+④;④实施三级高危随访监控
3、做好静脉保护:长期静脉输液时,要注意经常更换穿刺部位,防止在同一处进行反复穿刺。防止下肢静脉输液,尤其是左下肢。输注对血管有刺激性的药物时,应给予稀释,缓慢静滴,同时输液肢体注意保暖,防止药物外渗,同一静脉持续静滴不宜超过48小时。
4、给予制动,防止血栓脱落形成肺栓塞。
5、每班观察下肢肿胀情况,如有变化及时通知医生。
6、必要时给予溶栓治疗。