急性肺血栓栓塞症-课件11.ppt

急性肺血栓栓塞症(Acute pulmonary thromboembolism APTE)
天津医科大学第二医院心脏科
尹力
概述
深静脉血栓形成(盆腔,下肢)
(deep venous thrombosis DVT)
静脉血栓栓塞症(venous thromembolism VTE)
肺血栓栓塞症
(pulmonary thromboembolism PTE)
肺栓塞(pulmonary embolism pe)
脂肪栓塞综合症
羊水栓塞
空气栓塞
肿瘤栓塞
经济舱综合症
(economy class syndrome ECS)
旅行者血栓形成
(traveler’s thrombosis)
概述
普通人群的发病率1~3/1000。
死亡率高。
存活者并发症:


危险因素
遗传性危险因素
(易栓倾向)
Factor Ⅴ leiden导致蛋白C活化抵抗;
凝血酶原20210A基因突变;
抗凝血酶Ⅲ缺乏;
蛋白C缺乏;
蛋白S缺乏。
获得性危险因素
管状石膏固定;
长时间旅行;
近期手术、创伤或活动受限;
高龄、肥胖、肿瘤;
动脉疾病(颈A、冠脉);
VTE病史;
抗心磷脂抗体综合症;
急性感染;
妊娠、口服避孕药或激素替代;
起搏器植入和中心静脉置管
真性红细胞增多症;
栓子来源
主要是:下肢深静脉、盆腔静脉。
其他:上肢深静脉、视网膜静脉、脑窦、肝静脉、肠系膜静脉。
诊断-临床诊断评分
APTE的临床症状和体征缺乏特异性。通过临床诊断评分对可疑患者进行分层有助于最终的确诊。
>4分为高度可疑
<4分为低度可疑,低度可疑组最终诊断为PE者仅有5%
临床表现
分值
DVT症状或体征
PE较其他诊断可能性大
心率>100bpm
4周内制动或接受手术
既往DVT或PE病史
咯血
6月内接受抗肿瘤治疗
或肿瘤转移
3
3



1
1
诊断-辅助检查
动脉血气分析—筛选性指标;
血浆D-二聚体—排除性指标;
肺动脉造影—“金标准”;
ECG—对APTE诊断无特异性;
UCG—提示诊断、预后评估、除外其他心血管疾病;
胸部X线平片—提示诊断,不敏感;
CT/核磁共振肺动脉造影—段以上的肺动脉血栓诊断敏感性及特异性均高,对亚段及已远的血栓敏感性低。
放射性核素肺通气灌注扫描—敏感性较高,特异性较低。
下肢深静脉检查—对怀疑PTE者,静脉超声应作为常规检查,必要时行下肢深静脉造影。
APTE诊断流程
疑诊APTE
临床评分<4分
临床评分>4分
D-Dimer
CT肺动脉造影
正常
阳性
排除APTE
诊断APTE
正常
高
排除APTE
病史、查体、血气分析、胸片、ECG
APTE危险分层
危险度
(死亡危险%)
休克或低血压
右室功能不全
心肌损伤
推荐治疗
高危(>15%)
中危(3~15%)
低危(<1%)
+
-
-
+
+
-
+
+
-
溶栓或肺A取栓;
住院治疗;
早期出院或门诊治疗;
休克低血压:SP<90mmHg,或下降>40mmHg持续15min以上;
右室功能不全:右室扩张,压力增高,BNP升高;
心肌损伤:TnI 、TnT增高
急性肺栓塞综合症分类
分类
病理
临床表现
治疗
大块肺栓塞
左或右两个肺叶以上栓塞,或双侧肺动脉栓塞。肺血管床面积减少达50%~70%以上
SP≤90mmHg或下降≥40 mmHg,组织灌注差,多器官功能衰竭
溶栓治疗/肺动脉血栓摘除术/腔静脉滤器置入+抗凝治疗
次大块肺栓塞
两个以下的肺叶栓塞,肺血管床面积减少达30%~50%
血液动力学稳定,中~重度右室功能不全
抗凝治疗+溶栓/肺动脉血栓摘除术/腔静脉滤器置入(争议)
轻-中度肺栓塞
肺血管床面积减少25%~30%
血流动力学稳定,右室大小和功能正常
抗凝治疗