门诊病历处方书写规范.ppt

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主讲:瞿彩平
门诊病历的书写
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、性别、出生年月、民族、婚姻、职业、住址、工作单位、药物过敏史、身份证号及门诊病历编号等栏目并认真填写完整;每次就诊均应填写就诊日期〔年、月、日〕和就诊科别。急危重患者应注明就诊时间〔年、月、日、时、分〕,时刻按24小时计。
3
,就诊医院应在紧接上次门诊记录下空白处盖上“××年××月××日××医院××科门诊〞蓝色章,章内空白处由接诊医师填写。
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、意识障碍患者、创伤患者及精神病患者就诊须写明陪伴者姓名及与患者的关系,必要时写明陪伴者工作单位、住址和联系。
,应注明该医院名称及检查日期。
5
、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等。
对收入急诊观察室的患者,应书写观察病历。抢救无效死亡的病例,要记录抢救经过,参加抢救人员姓名、职称或职务,死亡日期及时间,死亡诊断等。
6
、诊断、医师签名写于右下方。如需上级医师审核签名,那么签在署名医师左侧并划斜线相隔,如×××/×××。医师应签全名,字迹应清楚易认。处理措施写在左半侧。
7
,应注明疫情报告情况。
。
、住院证可用圆珠笔书写,字迹应清晰易认。
、复诊病历,书写要求如下:
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[初诊]
⑴主诉:主要病症及持续时间。
⑵病史:现病史要重点突出〔包括本次患病的起病日期、主要病症、他院诊治情况及
疗效〕,并简要表达与本次疾病有关的过去史、个人史及家族史〔不需列题〕。
⑶体检:一般情况,重点记录阳性体征及有助
于鉴别诊断的阴性体征。
⑷实验室检查、器械检查或会诊记录。
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⑸初步诊断:如暂不能明确,可在病名后用“?〞,尽可能注明复诊医师应注意的事项。
⑹处理措施
①处方及治疗方法记录应分行列出。药品应记录药名、剂量、总量、用法;
②进一步检查措施或建议;
③休息方式及期限。
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