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(一)治疗
急性脑出血的急救原则
防备进一步出血;降低颅内压;控制脑水肿;保持生命功能和防治并发症。
详细举措是:
寂静卧床:床头抬高,尽量减少挪动。一般卧床3~4周左右。
保证呼吸道畅达:脑出血的最先的5min内,对于生命是至关重要的。因为患者舌根后坠简单堵塞呼吸道惹起窒息,应保证呼吸道畅达:松解衣领,取下义齿,侧卧位,头后仰,便于口腔分泌物自行流出,并实时消除口腔呕吐物,一旦窒息,赶快掏净口腔,进行人工呼吸。
合理应用冷静药:对浮躁不安者或癫痫者,应用冷静、止痉和止痛药。
调整血压:对血压较高的脑出血,可用小量利舍平(利血平)
治疗或25%硫酸镁10ml,深部肌内注射;神志清楚的赐予口服降压药物。
少挪动:假如患者在狭窄场所发病,要赶快想法移到宽阔的地方。原则是尽量不要震动头部,保持头部水平位搬运,免得堵住呼吸道。
内科治疗:血肿小且无显然颅内压增高,基本上之内科基础治疗为主,有时可初期增添改良脑血循环的药物,许多采纳有活血祛瘀的中药制剂。伴发脑水肿、颅内压增高的患者,则需踊跃而合理的脱水疗法。
外科治疗:对血肿大、中线构造移位显然者,大多须实时手术。有时为了急救危重症患者,则应紧迫手术。有学者以为在病理损
害中起启动和要点作用的是血肿,其惹起的缺血水肿体积又可数倍于血肿,故主张尽早手术,甚至在发病6h内的初期手术,可最大限度地减少继发性伤害,提升急救成功率,降低致残率,因此获取较好的疗效。
止血药物:常用酚磺乙胺(止血敏)、氨甲苯酸(抗纤溶芳酸)、维生素K等。止血药用量不行过大,种类不宜多。
增强护理,保持呼吸道畅达:准时翻身,拍背,防备肺炎、
褥疮。要点动向察看生命体征,包含意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸,
每半小时测1次,安稳后可2~4h测1次,并仔细记录。
实时急救:如意识阻碍加重或躁动不安,双瞳孔不等大,对
光反响愚钝,脉搏迟缓,血压高升,说明已有脑疝发生,应立刻进行急救。
急性期一般治疗
保持呼吸道畅达:昏倒患者可取头侧位,不宜仰卧位,以防
舌后坠而拥塞气道。实时翻身拍背部,以利痰液咳出,同时勤吸痰液,也可雾化吸入,以利于痰液的湿化,有呼吸道堵塞的征象时应实时气
管切开,免得缺氧而加重脑水肿。能够吸混淆5%二氧化碳的氧气,以间歇吸入为宜,尽量防止吸入纯氧过久,因纯氧可致使脑血管痉挛,甚至发生氧中毒。
保持营养和水电解质均衡:往常在起病的第1~2天内禁食为好,每日输液量以1500~2000ml为宜,并记录进出量,应用大剂量
的脱水剂,必定注意钾的增补。此外,要注意防备和纠正酸中毒、非
酮症糖尿病、高渗性昏倒。昏倒或不可以进食者,第3天可插胃管鼻饲流汁以保障营养供应。适合限制液体入量,一般每日不宜超出2500ml,
若有高热、呕吐、多汗、利尿过多等可酌情增添。防止使用高糖液体,必需时给脂肪乳剂注射液(脂肪乳)、人血白蛋白、氨基酸或能量合剂等。
增强护理:脑出血患者发病急,病情危重,病死率高。所以
急性期的护理至关重要。①严实察看病情:包含意识状况、瞳孔变化、呕吐状况、监测血压及体温变化。②预防并发症:影响急性脑血管病
治疗和预后的主要要素是并发症的预防。预防尿路感染及防备褥疮是护理要点。
调整血压
高血压性脑出血患者的初期降压治疗的原则是:
(1)谨慎掌握降压治疗指征,一般以为在缩短血压超出24~
(180~200mmHg)时,可考虑适合地降低血压,以预防进一步出血,但对脉压过大的患者则须谨慎降压。
血压要控制安稳,使24h内血压的“波峰”和“波谷”靠近,这样既可防止血压颠簸对血管壁的伤害,又可防备血压过低可能致使的脑灌输不足。降压治疗不可以过于追求快速的降压成效,或频频、大
量、甚至结合使用多种强效的降压药物。常用利舍平(利血平)~1mg,肌内注射,25%硫酸镁10mg深部肌内注射,6~12h可重复使用。也可用如变换酶克制剂等其余口服降压药物或加用利尿药,但激烈扩充血
管的药物应慎用或不用,当患者对降压应答完整不敏感时,则须注意颅内高压所致的血压增高。
降压不要过快,比较可行的方法是在一段时间内渐渐将血压降低到上述水平或略高而又没有脑缺血的不适症状为宜。多半以为应将血压稳固在20~12~(150~160/90~100mmHg)左右,最好保持在比
患者原有血压稍高的水平。
在使用脱水、利尿药等进行降颅压、抗脑水肿治疗的同时,一定严实察看血压、四周循环及水、电解质均衡状况。特别是呋塞米
(速尿),能间接地使脑组织脱水及经过克制水肿组织中的钠进入细胞内,而减少脑水肿,其作为救治脑水肿患者的脱水剂已被宽泛地应用,但连续大剂量地使用该药所造成的血压连续降落,血容量骤减和水、电解质杂乱的状况,一定惹起足够的重视。
在应用降压药物同时,应注意察看血压的变化。血压过高时,应抬高床头约30°~45°。。如血压持
续过低,应适合用升压药以保持上述水平。
降低颅内压是防备脑疝形成的一个重要环节。
脑出血后,脑水肿渐渐加重,常在6h开始出现水肿。3~4天内
达顶峰,半个月后渐渐减退。脑水肿的结果是颅内压增高,甚至致使
脑疝发生,所以控制脑水肿和颅内高压是降低病死率的要点。应实时
采纳踊跃举措,控制脑水肿。临床上有指征使用脱水剂时,一般采纳
静脉或肌内注射,除非患者清醒,颅内压增高不严重又无呕吐,可选
用口服药。在静脉注射或口服困难时,也可考虑直肠滴注,可用20%甘油或30%甘露醇。在严重失水又有颅内高压时,可试行颈动脉内注
射甘露醇40~60ml,可达到脑组织脱水而对浑身影响较少。同时,一定依据颅内压增高的程度和心、肾功能等浑身状况来考虑采纳脱水剂及其剂量。在昏倒较深或出现脑疝初期征象时,须用强脱水剂。往常应选2~3种交替使用,如20%甘露醇、呋塞米(速尿)、甘油类制剂。居心或肾功能不全者,常须先使用呋塞米(速尿)。胶体液,如20%或25%的人血白蛋白,可防备血容量减少,防止低血压。
急性期应用肾上腺皮质激素有助于减少脑水肿。肾上腺皮质激素中以地塞米松抗脑水肿作用最强,特别对血管源性脑水肿,常用量
10~15mg加入葡萄糖液中或甘露醇中,静脉点滴,1~2周内减量至停用,激素的作用比较迟缓,因为脑出血的昏倒者多易归并消化道出血和肺部感染,可能因用肾上腺皮质激素而加重或掩饰病情,加上激
素降低颅内压作用迟缓,不可以快速抗脑水肿,故不主张惯例使用,特别是有糖尿病、高血压、溃疡病者应慎用或禁用。因易引发应激性胃出血,应同时用胃黏膜保护药。
止血药的应用
脑出血的患者能否应用止血药,到现在见解不一,各样止血药主要能阻挡脑实质毛细血管出血或渗血,对于动脉破碎所致的出血的作用不可以必定。
盲目应用止血药,对有动脉粥样硬化的患者,有可能增添患缺血性脑血管病、心肌梗死或肾动脉血栓的危险。所以有人反对用止血药,对有消化道出血者可用止血药,但要常常检查凝血功能,在相关化验指标的监护下短期用药。对于脑出血破入脑室或蛛网膜下隙者,可考虑应用适合的止血药物治疗,以预防再出血。
人工冬眠降温疗法
人工冬眠疗法能够降低脑的基础代谢率,减少耗氧量,使脑对缺氧的耐受力增高,进而改良脑缺氧状态,减少脑水肿,降低颅内压,对脑组织有保护作用,也可减少或防止发生再出血。
初期低温:尽量在发病6h内赐予,超出7~8h脑保护作用较差。降温时间不超出48h。若并发高热可延伸时间。
降温方法:当前降温方法好多,设置先进的低温室有必需。如条件有限,可采纳头部冰帽+大动脉冰敷+药物的方法。
渐渐复温原则:先停用药物,再撤冰敷,最后撤掉冰帽,即可在8~12h内达成;这类短期低温极罕有并发症,部分出现肌颤和浮躁,可用赐予阿曲库铵(卡肌宁)25mg或平定10mg。
手术治疗
因为CT在临床上宽泛应用,已使高血压脑出血的诊疗变得快速、正确,跟着显微外科、立体定向手术等技术的发展,手术精准性提升,对脑组织的创伤已大大减少,高血压脑出血的手术适应证不停拓宽。
一般以为,血肿在发病后6h内形成,出血后8~24h水肿达顶峰,在这以前消除血肿,可能获取较好的功能恢复。初期手术不只能够实时消除血肿,解决颅内高压,并且减少血液分解物对脑组织的损坏,对降低病死率和病残率拥有重要意义。
手术适应证:外科治疗高血压脑出血的手术适应证迄今还没有一致标准。一般以为患者年纪不是特别大,重要脏器功能较好,没有
严重的并发症如深昏倒、消化道出血、去皮质强直、双瞳孔减小及中枢性高热等,并且切合以下条件之一者:①出血量在20ml以上者。
②丘脑或基底核区血肿。③破入脑室者如影响脑水循环应尽早行脑室穿刺引流,同时腰穿1次/d,每次放脑脊液10~20ml,直至病情安稳,在严格无菌操作下引流管保持1周左右。④血肿累及脑干以及高龄或脑疝者不宜手术。⑤术前血压过高者可先降血压。⑥血管畸形或动脉瘤破碎者应谨慎。⑦小脑半球出血量在20ml左右者。⑧内科守旧治疗不见好转,病情渐渐加重,或出现脑疝预兆。
手术机遇的选择:过去人们以为脑出血患者初期病情危重,手术危险性大,有再出血的危险,手术应在24h后进行。最近几年来研究
表示,高血压性脑出血一般在出血半小时形成血肿,3h内血肿四周水肿还没有形成,6~7h出血停止并出现血肿四周水肿,紧靠血肿的脑组织坏死,出现不行逆伤害,12h达到中度水肿,24h达重度水肿,
跟着研究的深入,大部分学者主张初期或超初期手术,即发病6~8h内即行手术能赶在血肿四周脑组织发生水肿前,这样既可缓解血肿对脑组织的压迫,又可防止脑水肿的发生,打破出血后血细胞分解、脑组织水肿等一系列继发性改变所致的恶性循环,提升生计率和生计质量。一般以出血后3天内手术为宜。对于出血后超出20天者能否采纳穿刺,应依据详细状况而定。
手术方法:常用消除血肿手术的方法有:①神经内镜治疗技
;②高血压脑出血微创手术;③骨瓣或骨窗开颅血肿消除术;④CT导向立体定向抽吸术治疗;⑤脑室引流、血肿溶解术。

恢复期治疗的目的是促使瘫痪肢体和语言阻碍的功能恢复,改良脑功能,减少后遗症以及预防复发。恢复治疗的机遇是在脑部病变基本稳固,脑水肿、颅内高压的临床症状减退,受损的脑功能渐渐恢复时。此期除了原有的内科治疗外,要点应在改良脑血循环和促使营养代谢方面,应注意渐渐采纳扩充脑血管的药物。药物作用要和缓,开始用低剂量,渐渐增添至治疗量,也可由一种渐渐增添药物种类。在恢复期的另一重要的治疗举措是痊愈治疗,特别是偏瘫、失语症等神经功能缺损较重的患者,应尽早开始,有步骤地进行,才能获取较好的成效,显着减少致残。
防备再出血:
再发性脑出血是脑血管疾病幸存者中死亡和致残的主要原由之
一。国内宋德根等报导再发性脑出血的间隔时间在3个月~5年,占同期脑出血的%(58/297)。初次发病后1年内再发者%,2年内再发者%,3年内再发者93%,即绝大部分患者在3年内再发。
对于再出血的诱因,Passeros等用结合变量剖析表示,再发性脑血管病的危险要素与年纪、性别、高脂血症、抽烟、重度喝酒及糖尿病没有显然关系,而要点是未能控制的高血压和血管淀粉样变。
国内宋德根等研究结果以为:再发出血的诱因多为高血压,其次
为情绪改变,如激动、伤心,糖尿病。老年人再出血常常有TIA或缺
血性脑血管病的病史,高脂血症再出血者较少。所以,踊跃控制高血
压,合理治疗糖尿病,并注意情绪的自己调理,生活要规律,饮食要
适量,实时治疗便秘,是预防再发性脑出血的重要环节。对于再出血
的转归,宋德根等报导58例均之内科治疗,好转29例,死亡29例,各
占患者数的50%。
药物治疗:①钙通道拮抗药:脑出血后,血肿四周脑组织缺血、缺氧,病灶
内神经细胞处于钙超载状态,应用钙通道拮抗药能减少超载状态防备细胞死亡,改良脑微循环,增添脑血流供应。常用的药物有:尼莫地
(尼达尔),20~40mg,3次/d;或尼莫地平(尼莫通),30mg,3次/d;
桂利嗪(脑益嗪),25mg,3次/d。低血压、脑水肿显然、颅内压增高
者慎用。
②脑代谢赋活剂:可采纳促使神经代谢药物,如吡拉西坦(脑复
)、胞磷胆碱(胞二磷胆碱)、脑蛋白水解物(脑活素)、γ-氨酪酸、泛癸利酮(辅酶Q10)、维生素B族、维生素E以及扩充血管药物等,也可采纳活血化瘀、益气通络等方子。
饮食控制:
①应供应营养丰富和易于消化的食品,知足机体对蛋白质、维生素、无机盐和总热能的需求。
②多饮水及常吃半流质食品,因为瘫痪患者常有惧怕尿多而尽量
少饮水的心理,这对患者是不利的。平时饮食中也应有饭有汤,尤以
常食粥为宜,也可适合吃点咸菜,以便多饮些水。对少量不肯饮水者,
可适合吃一些多汁的新鲜瓜果,以预防便秘及泌尿系感染性疾病发
生。
③注意饮食中纤维素供应。食品不行过于精美,以预防便秘的发生。忌浓茶、酒类、咖啡和辛辣刺激性食品。
④应控制食盐、胆固醇摄取,增添富含B族维生素的食品。