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本人持有下列股票遗失检附地方法院 年(除) 号判决,请予补发相等面额的新股票为荷。
此致
股份有限公司
原持有股票内容
票面股数 字号 别 股票号码 张 数 股 数
股 第 号
股 第 号
股 第 号
合 计 张 股
申请人(股东) 原印签
住址
以上各栏请申请人分别填写
补发股票内容
票面股数 字号 别 股票号码 张 数 股 数
股 第 号
股 第 号
股 第 号
合 计 张 股
卡
股
东
异
动
日
期
凭证号码
别地
异动别
区户
号
检
算
年
月
日
注:上次资料、如打制“原持有股票内容” 异动别为“11”:“补发股票内容” 异动别为“01”。
计算 机器操作科 资料控制科
中心
财务 科 长 股 长 登 记 有否质押 核对印鉴
处
以上各栏由本公司有关单位填写 .
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