政办88号(2023年歙县新型农村合作医疗补偿实施方案).doc

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政办〔2023〕88号
关于印发2023年歙县新型农村合作医疗补偿
实施方案的通知
各乡镇人民政府,县政府各部门、各直属机构:
经县政府同意,现将?2023年歙县新型农村合作医疗补偿实施方案?印发给你们,请认真贯彻执行。
二○○九年十二月三日
抄送:县委各部门,县人大办,政协办,驻歙各单位,各群众团体。
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2023年歙县新型农村合作医疗补偿实施方案
根据?安徽省新型农村合作医疗补偿实施方案〔2023版〕?〔皖卫农〔2023〕83号〕精神,结合筹资标准的提高和我县2023年新农合制度运行的实际情况,在提高筹资标准的根底上进一步提高大病住院补偿水平,提高门诊补偿比例并扩大受益面,结合我县实际,制定本方案。
第一条根本原那么
〔1〕引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊;确需住院的,首选当地基层定点医疗机构住院;对必须到省市级大医院诊治的疑难重病,进一步提高其补偿比例。
〔2〕新农合补偿与农村医疗救助相结合,对重大疾病提高保障待遇,对符合医疗救助条件的再给予重点救助,切实减轻大病患者经济负担,有效缓解参合农民看不起病和因病致贫(返贫)现象的发生。
〔3〕以收定支,收支平衡,略有节余;以住院补偿为主、兼顾门诊受益面;相对统一,分类指导,尽力保障,标准运行。
第二条筹资标准
2023年起,新型农村合作医疗〔以下简称“新农合〞〕筹资标准提高到每人每年150元,其中:中央财政为参合农民每人每年补助60元,省、县两级财政为参合农民每人每年补助60元,参合农民以家庭为单位个人缴纳30元。
第三条基金补偿模式
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新农合基金由两大局部构成:统筹基金和风险基金。
〔一〕统筹基金。统筹基金是用于补偿参合农民住院和门诊医药费用的基金,占基金总额的90%,分为住院统筹基金和门诊统筹基金两局部,其中,住院统筹基金占统筹基金的80%,主要用于住院治疗、住院分娩定额补助及核定的慢特病门诊治疗费用的支付;门诊统筹基金占统筹基金的20%。门诊统筹主要用于参合农民在定点医疗机构发生的普通门诊费用和慢性病门诊费用的支付,由县合管办组织实施。
〔二〕风险基金。风险基金是从总基金中提取的专项储藏资金。风险基金原那么上保持在当年筹资总额的10%。提取后,由省级财政统一管理,用于防范各地新农合基金超支风险。
四、住院补偿
〔一〕起付线和补偿比例
在取得省内卫生行政部门认定的新农合定点资格并与新农合经办机构签订协议的乡镇卫生院、县级医院、县外医院住院的可报费用的起付线及分段补偿比例见下表:
乡镇卫生院
县级医院
县外医院
起付线
200元
400元
500元〔非协议医院600元〕
起付线以上
至300元
35%
至700元
35%
至1000元
35%
300元以上
70%
700元以上
60%
1千至1万
45%
1万元以上
55%
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上表说明:
1、屡次住院,分次计算起付线,起付线以下费用个人自付。对重点优抚对象、五保户、低保对象不设起付线。
2、参合患者在县外非协议的定点医疗机构住院,上表中的补偿比例下调5个百分点;在省内非定点或被暂停、停止、取消定点资格的医疗机构住院的医药费用原那么上不予补偿。
3、“国家根本药物〞费用的补偿比例比?新农合药品目录?内的药品费用的补偿比例再提高8个百分点。
4、起付线以下费用个人自付,每次住院均扣除起付线,出院后10-15天内因病情需要再次住院可不扣除起付线。住院总费用达不到起付线的,参照乡镇卫生院门诊统筹补偿方法补偿。
5、参合患者住院实际补偿金额计算方法:第一步计算住院总费用中的可补偿费用〔即剔除不符合补偿范围的费用〕,减去起付线后,实行分段累计补偿,即按上表的费用分段乘以对应段的补偿比例,将各段补偿金额累加。第二步将住院总费用中的“国家根本药物〞费用×8%。第一步和第二步相加构成患者当次住院补偿金额。与其当次住院总费用相比,如达不到30%,按“保底补偿〞有关规定执行〔详见后述〕。
6、省内邻县互相确认后,相邻乡镇参合农民互往对方的卫生院住院,按照县内卫生院补偿政策对待;省内邻县的参合农民互往对方的县级医院住院,那么按照县内县级医院补偿政策对待。
〔二〕大病保底补偿
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按住院费用总额〔不含无法判定有无责任的意外伤害〕,根据以下比例实行保底补偿〔年累计补偿总额不超过8万元〕。年内屡次住院者,可累计其住院医药费用,对应分段比例,计算“保底补偿〞金额,再扣除每次住院的起付线金额。
费用段
5000元-5万元以下局部
5-10万元段
10万元以上局部
保底补偿比例
30%
40%
50%
〔三〕住院补偿封顶线〔参合患者当年住院获得补偿的累计最高限额〕由5万元提高到8万元。
〔四〕住院分娩补助〔补偿〕
参合产妇住院分娩〔含手术产〕定额补助300元。分娩合并症、并发症,其可补偿费用的1万元以下的局部按30%的比例给予补偿,1万元以上的局部按同级医院疾病住院补偿比例执行,但不再享受定额补助。
〔五〕意外伤害住院补偿
1、对有责任的各种意外伤害〔如:交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、在工厂〔场〕或工地作业时负伤且有工伤保险理赔的〕,新农合基金不予补偿。
2、对无法判定有无责任的意外伤害,其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上的局部,可按不超过30%的比例给予补偿,封顶线不高于1万元。
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申请意外伤害住院补偿者均须提供其参合证、当次外伤住院医药费用发票原件和出院录复印件,并如实填写?新农合外伤住院申请补偿登记表?,供县新农合管理中心调查备用。县级新农合经办机构随机到经治医疗机构、事发现场、相关执法部门和申请补偿者居住地进行必要的调查核实,排除责任外伤。
〔六〕单病种定额补偿〔见附件〕
1、对新农合病人符合单病种管理的手术病例,在住院治疗中发生的医疗费实行定额补偿,单病种定额补助实际补偿比低于30%,参照“保底补偿〞30%予以补偿,可报费用超过核定的可报费用以上局部按照10%比例累加到单病种定额补偿给患者。
2、医疗机构住院发生的医疗费用低于限额标准的据实收取,不得采取额外检查、用药或空计费、重复计费等方式到达限额标准,也不得采取分解住院等方式而到达降低住院费用的目的。
3、各定点医疗机构和医护人员不得以变更病名等手段套取新农合基金和损害参合农民利益,一旦查实县卫生局将按照?医疗机构管理条例?、?执业医师法?等法律法规严肃处理,并按新农合医疗机构效劳协议规定扣除所垫付的补偿基金。
4、手术病种范围:
1〕阑尾炎:急性阑尾炎。(K35;)
2〕胆结石:单纯性胆囊结石。()
3〕子宫肌瘤:经药物治疗无效,不能减轻病症反而加重者,或疑恶变者。(::C54)
4)腹股沟疝:含腹股沟斜疝、直疝修补。不含疝嵌顿肠切除吻合术,补片不列入报销范围。(K40;:)
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5)卵巢良性肿瘤:含浆液性囊腺瘤、粘液性囊腺瘤、成熟畸胎瘤。(D27;:)
6)痔疮:含内痔、混合痔。(;:)
歙县新农合单病种定额补偿价格表〔元〕
阑尾炎
胆结石
子宫
肌瘤
卵巢良
性肿瘤
腹股
沟疝
痔疮
900
1600
1800
1600
1000
800
注:县内不管在何级〔类〕别医疗机构均执行统一补偿标准。
7〕出院指征:切口愈合,无并发症,体温、白细胞计数正常。
五、门诊补偿
〔一〕慢性病门诊补偿
慢性病病种包括:冠心病〔心肌堵塞〕、心脏病并发心功能不全、脑出血及脑堵塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进〔减退〕、强直性脊柱炎、股骨头坏死、、癫痫、肝豆状核变性、帕金森氏病、风湿〔类风湿〕性关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮。
慢性病应由专家鉴定或先期病历核查认定。慢性病补偿全年比作一次住院处理,起付线为100元,费用累计计算,半年结报一次,全年只计一次起付线,补偿比例50%,个人全年累计补偿最高不超过2500元。
〔二〕特殊病种大额门诊补偿再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后
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治疗等特殊病种的大额门诊治疗费用,比照同级医院住院补偿执行,一季度结报一次,不设起付线。个人全年累计合并住院补偿最高不得超过8万元。
上述常见慢性病和特殊慢性病〔以下合称“慢特病〞〕的鉴定和认定程序严格按照?安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理方法?执行。
〔三〕普通门诊费用补偿〔门诊统筹〕
1、实行限额控制机制。对乡镇定点医疗机构实行“定额包干、超支不补、节余收回〞、对病人实行“按比例补偿封顶〞的方式,以乡镇为单位由乡、村两级医疗机构包干使用门诊统筹基金,双向控制门诊费用的不合理增长,力求基金平衡。
2、门诊统筹基金规模。为保障参合农民门诊看病根本医疗,满足参合农民常见病、多发病的诊治需求,按照新农合基金总额20%的比例切块,以乡镇为单位实行门诊统筹基金包干〔各乡镇门诊统筹基金包干分配另文下发〕,中心卫生院结合效劳功能可适当在所属管辖范围内调剂局部门诊统筹基金,主要用于邻近乡镇参合农民的门诊报销。门诊统筹资金只能用于参合病人在定点医疗机构发生的普通门诊费用及住院起付线以下费用。
普通小额门诊实行“按比例补偿,单次封顶〞的补偿模式。参合农民因病在乡镇卫生院或合管中心核定的村卫生室发生的小额门诊医药费用,按可纳入补偿局部的30%比例予以补偿〔未核定的村卫生室发生的医疗费用不予补偿〕。乡镇卫生院单次补偿封顶为15
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元,村卫生室单次补偿封顶为10元,纯中药饮片门诊单次补偿封顶额增加2元。
3、门诊统筹补偿范围。严格执行?安徽省新型农村合作医疗药品目录〔2023年版〕?〔含国家根本用药目录〕内的药品费用;门诊报销仅使用于注射费、清创缝合及外科换药费、针灸及拔火罐费用等常规治疗费用和门诊X线、心电图、B超、化验等常规检查费用。
4、门诊统筹结算方式。根据单次门诊治疗费用按照30%结算补偿,门诊单次处方限额50元,人年补偿封顶额为200元。各定点医疗机构垫付的门诊统筹基金由县新农合管理中心与各乡镇直接结算拨付。
六、其他事项
〔一〕?国家根本药物目录?和?安徽省新型农村合作医疗药品目录?内的药物,均纳入新农合补偿范围。
定点医疗机构?根本药品目录?外用药费用占药费的比重,乡镇级定点医疗机构不得超过5%,县级定点医疗机构不得超过10%,省市级定点医疗机构不得超过25%。超过以上比例的,县新农合管理中心将予以通报批评,并视情况,对超过规定比例的目录外药费,从其“即时结报〞垫付款中适当扣除。
〔二〕为充分发挥中医药简、便、验、廉特色,鼓励开展中医中药治疗。凡在定点医疗机构使用符合?安徽省新型农村合作医疗药品目录〔2023版〕?范围的中药〔中草药和中药饮片〕和符合新农合补偿范围的中医诊疗工程的,补偿比例提高
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15个百分点,属于?国家根本药物?范围的中药只执行根本药物补偿比例。
〔三〕各级定点医疗机构要严格执行?安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付局部费用的诊疗工程与医疗效劳设施范围〔试行〕?。对于支付局部费用的诊疗工程,单次〔项〕检查和治疗费用在100元以内的纳入可补偿费用,单次〔项〕检查和治疗费用在101元-1000元以内按80%、1000元以上按70%计入可补偿费用;血液不纳入补偿范围〔血液病病人按50%纳入补偿范围〕。单次〔项〕特殊治疗性的材料费用,国内生产的材料按70%、进口材料按30%计入可补偿费用。住院费乡镇〔中心〕卫生院15元/床日;县级及以上医疗机构20元/床日,超标局部自付。
〔四〕筹资时未出生且未随父母一起参合的新生儿在其母亲住院分娩一周内患病的医疗费用,计入其母亲当次住院分娩费用,比照“分娩并发症〞的比例补偿;但其母亲分娩一周后,该婴儿再次住院的医药费用不予补偿。
〔五〕既参加新农合又自行购置商业医疗保险〔工伤保险除外〕的农民住院可凭住院医药费用发票和医院费用清单等复印件及保险公司结报单据等材料,到新农合管理中心或属地乡镇定点医疗机构按规定办理补偿。补偿待遇与未参加商业医疗保险的参合农民同等对待。对目前同时参加两种由政府举办的医疗保险〔如:城镇居民医保、新型农村合作医疗〕的农村户籍的学生,其可凭医保中心补偿单或其他有效的补偿证明享受两次补偿。但第二次补偿后,其总补偿基金不得超过总住院医疗费用。