20个常用护理诊断.docx

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【定义】
由于睡眠规律的转变引起了不适或干扰了日常生活。
【依据】
主诉难以入睡,连续睡眠,早醒,有疲乏感。
【相关因素】
。如:苦痛、不舒适、呼吸困难、尿失禁、腹泻等;〔该项相关因素最好直接写明病人个体的直接不是缘由,如与呼吸困难有关,与尿失禁有关。〕;
与环境转变有关;
与治疗有关;
与持续输液有关。
【预期目标】
病人能描述有利于促进睡眠的方法。
病人主诉已得到充分的睡眠,表现出睡眠后精力充分。
【护理措施】
安排有助于睡眠和休息的环境,如:
⑴保持睡眠环境安静,避开大声喧哗。
⑵在病人睡眠时关闭门窗,拉上窗帘。夜间睡眠时使用壁灯。
⑶保持病室内温度适宜,盖被舒适。
尽量满足病人以前的入睡习惯和入睡方式。
建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表。
有打算的安排好护理活动,尽量削减对病人睡眠的干扰。
供给促进睡眠的措施,如:
⑴睡前削减活动量。
⑵睡前避开喝咖啡或浓茶水。
⑶睡前热水泡脚或洗热水澡,可以做背部按摩。
⑷赐予止痛措施和舒适的体位。
⑸听轻柔的音乐,或供给消遣性的读物。
⑹指导病人使用放松技术,如:缓慢深呼吸,全身肌肉放松疗法等。
限制晚饭后的饮水量,睡前排尿。必要时,入睡前把便器放在床旁。
遵医嘱给冷静催眠药,并评价效果。
乐观实施心理治疗心理护理〔参考焦虑、恐惊护理措施〕。
躯体移动障碍
【定义】
个体独立移动躯体的力气受限。
【依据】
不能有目的的移动躯体;
强制性约束,包括机械性缘由和医疗限制,如:牵引,石膏固定。
【相关因素】
与体力和耐力降低有关。
与苦痛和不是有关。
与意识障碍有关。
与瘫痪〔偏瘫或截瘫〕有关。
与骨折有关。
与医疗限制有关,如:牵引、石膏固定〔可直接写明与下肢牵引有关〕。
【预期目标】
病人卧床期间生活需要能够得到满足。
病人不消灭不活动的合并症,表现为无褥疮,无血栓性静脉炎,排便正常。
病人在帮助下可进展活动。
病人能独立进展躯体活动。
【护理措施】
评估病人躯体移动障碍的程度。
供给病人有关疾病、治疗和预后的牢靠信息,强调正面效果。
指导和鼓舞病人最大限度的完成自理活动。
卧床期间帮助病人洗漱、进食、大小便及个人卫生等活动。
在移动病人时保证病人安全。
预防不活动的并发症,如:
⑴保持肢体功能位。
⑵帮助病人常常翻身,更换体位。
⑶严密观看患侧肢体血运和受压状况,并做好肢体按摩。
⑷适当使用气圈、气垫等抗压力器材。
⑸鼓舞卧床病人糊涂时每小时做几次深呼吸和咳嗽。
⑹承受预防便秘的措施〔充分的液体入量、多纤维饮食、躯体活动、缓泻剂〕。
指导病人及家属出院后的功能熬炼方法,如何使用关心器材。
自理缺陷
【定义】
个体处于不能独立完成自理活动的状态。
【依据】
不能独立进餐、洗漱、沐浴或入厕。
【相关因素】
与体力或耐力下降有关。
与意识障碍有关。
与瘫痪〔偏瘫或截瘫〕有关。
与骨折有关。
与医疗限制有关,如:牵引、石膏固定。
与卧床有关。
与精神障碍有关。
【预期目标】
病人能够安全地进展自理活动。
病人能恢复到原来的生活自理水平。
病人卧床期间生活需要能够得到满足。
病人能够到达最正确的自理水平,表现为___。
【护理措施】
评估病人的自理力气。
备呼叫器常用物品放在病人简洁拿到的地方。
帮助洗漱、更衣、床上擦浴每周一次〔夏天每日一次〕。
供给病人适合就餐的体位。
保证食物的温度、软硬度适合病人的咀嚼和吞咽力气。
准时供给便器,帮助做好便后清洁卫生。
鼓舞病人逐步完成各项自理活动。
皮肤受损〔_度压疮〕
【定义】
个体的皮肤已有损伤。
【依据】
表皮受损:擦伤、抓伤。Ⅰ°的压疮、烧伤、烫伤、冻伤。
皮肤全层受损:Ⅱ°的压疮、烧伤、烫伤、冻伤。
【相关因素】
与损伤有关〔外伤、烧伤、烫伤、冻伤〕。
与局部持续受压有关〔截瘫、牵引。固定、长期卧床〕〔如可写为与长期卧床有关〕。
与皮肤脆弱有关〔高龄人、生皮肤〕。
与皮肤养分不良有关〔血栓病、静脉曲张、糖尿病〕。
与体液刺激有关〔尿液、肠液、渗出液、汗液〕〔可直接写为与漏出肠液刺激有关〕。
与皮肤水肿有关。
与恶液质有关。
与放射治疗有关。
与皮肤感觉障碍有关。
与瘙痒有关。
【预期目标】
破损皮肤不消灭继发感染。
不消灭的皮肤损伤。
破损皮肤愈合。
病人〔家属〕能复述皮损护理的要点。
【护理措施】
评估、处理并记录皮肤损伤状况〔面积、深度、渗出、变化〕。
讲解皮损处护理要点:
⑴保证局部清洁、枯燥、免持续受压、按时换药;
⑵消灭渗液,苦痛时准时通知护士;
⑶关节处皮损需严格限制局部活动。
预防发生皮损的护理措施:
⑴定时按序帮助病人更换体位,按摩各骨突出;
⑵衣裤、褥垫保持松软、平坦、枯燥、清洁无渣;
⑶指导病人及家属正确使用便器和减压用品,如气圈、气垫、海绵垫;
⑷指导病人床上活动技巧、制定床上活动打算;
⑸老年水肿、皮肤感觉障碍、皮肤养分不良者:
①内衣裤、鞋袜、选择宽松、纯棉制品、留意勤换洗;
②增减衣被准时、适宜;
③使用中性肥皂,清洗时水温40℃左右,避开用力擦、搓、洗后骨突受压部位使用爽身粉;
④严格把握热水袋、冰袋使用要求。
⑹皮肤瘙痒者,乐观用药止痒,禁用手抓;
⑺向病人及家属讲解皮肤自护方法及皮肤受损的危急因素。
有皮肤受损的危急〔有压疮的危急〕
【定义】
个体处于皮肤易受损伤的危急状态。
【预期目标】
病人〔家属〕能是被可造成皮肤损伤的危急因素。
病人〔家属〕能复述皮肤自护的方法。
病人不发生皮肤损伤。
【相关因素】与【护理措施】请参考“皮肤受损”的相关内容。
清理呼吸道低效
【定义】
个体处于不能有效地清楚呼吸道分泌物而导致呼吸道受阻的状态。
【依据】
痰液不易咳出甚至无法咳出。
听诊肺部有干、湿罗音,气管部位有痰鸣音。
可伴有紫绀、呼吸困难等表现。
【相关因素】
与痰液粘稠有关。
与痰量多有关。
与身体虚弱或疲乏有关。
与气管插管〔气管切开使用呼吸机〕有关。
与限制咳嗽有关。
与昏迷有关。
【预期目标】
病人把握了有效咳嗽的方法。
听诊痰鸣音、罗音削减或消逝。
紫绀、呼吸困难等表现减轻。
没有因痰液堵塞而发生窒息。
【护理措施】
观看病人痰液的性质、量、是否易咳出,以及干、湿罗音和痰鸣音的变化状况。
留意病人是否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁担忧、意识障碍等呼吸道堵塞的状况发生。
嘱患者每2~4小时做几次深呼吸,同时护士可帮助病人翻身或行胸、背部叩击。
教给病人有效咳嗽的方法,具体方法是让病人尽量取坐位或半坐位,先进展几次深呼吸,然后再深吸气后保持张口,用力进展两次短促的咳嗽,将痰从深部咳出。
保持病室清洁,维持室温在18~22℃,湿度在50~60%。
对于咳嗽时苦痛的患者,护士可用双手或教给病人用枕头捂住苦痛部位,如腹部伤口。
有大量浓痰的患者应做好体位引流,每日1~3次,每次15分钟。体位引流应在餐前进展,引流时留意观看病人的反响,严防窒息发生。
气管插管、气管切开、使用呼吸机或昏迷的病人应准时吸痰。
对于痰液粘稠的患者:
⑴应保证摄入足够的水分,假设病人不伴有心、肾功能障碍,每日摄水量应在1500毫升
以上。
⑵遵医嘱超声雾化吸入或蒸汽吸入。
苦痛
【定义】
个体经受或表达有严峻不适的感觉。
【依据】
病人主诉苦痛或不适,可伴有苦痛的表情、烦躁担忧、活动受限或保护性体位。
【相关因素】
与组织创伤有关。
与组织炎症有关。
与组织缺血、缺氧有关。
与体位不适有关。
与卧床过久有关。
与局部受压有关。
与化学物质刺激有关。
与晚期癌症有关。
【预期目标】
主诉苦痛消退或减轻。
能运用有效方法消退或减轻苦痛。
【护理措施】
观看、记录苦痛的性质、程度、时间、发作规律、伴随病症及诱发因素。
遵医嘱赐予镇痛药,观看并记录用药后的效果。
调整好舒适的体位。
局部炎症处理,如冷敷、针灸、换药等。
指导病人和家属正确使用镇痛药、保护苦痛部位、把握减轻苦痛的方法。
精神劝慰和心理疏导。
指导病人应用松弛疗法。
体温上升
【定义】
机体体温高于正常范围。
【依据】
体温高于正常范围,病人主诉发热、不适。
【相关因素】
与感染有关。
与无菌性组织损伤有关。
与某些疾病有关,如恶性肿瘤、结缔组织病、变态反响性疾病、内分泌及代谢障碍、免疫缺陷等。
与体温调整中枢功能失调有关。
注;某些病人体温上升缘由不明时,最好不要用此诊断。建议从发烧导致对其他功能影响的反响,如活动无奈力、自理〔清洁、沐浴入厕〕障碍确定出护理诊断名称,“体温上升”作为相关因素陈述。
【预期目标】
℃。
病人自述舒适感增加。
【护理措施】
卧床休息。
定时测量并记录体温。
,室温在18~22℃,湿度在50~70%。
赐予清淡、易消化的高热量、高蛋白、丰富维生素流质或半流质饮食。
鼓舞病人多饮水或饮料。
℃时依据病情选择不同的降温方法,如冰袋外敷,酒精擦浴、冰水灌肠,小儿用75%安乃静溶液滴鼻等。降温后半小时测量体温1次。
保持口腔清洁,口唇枯燥时涂石蜡油或护唇油。
出汗后准时更换衣物,避开影响机体散热。
衣服和盖被要适中,避开影响机体散热。
遵医嘱赐予补液、抗生素、退热剂,观看,记录降温效果。
高热患者赐予吸氧。
便秘
【定义】
个体排便次数削减,粪便干硬,伴排便费力。
【依据】
大便次数少。
粪便干、硬。
左下腹部可触及包块。
排便时费力、苦痛。
【相关因素】
与液体摄入缺乏有关。
与摄入纤维缺乏有关。
与长期卧床有关。
与排便环境有关。
与直肠四周苦痛性疾病有关。
与长期使用缓泻剂有关。
【预期目标】
主诉便秘病症减轻或消逝。
建立定时排便习惯。
【护理措施】
饮食中增加纤维素含量,补充分够水分。
嘱病人在病情允许的范围内适当活动。
为卧床病人制造良好的排便环境。
教会并催促病人顺肠蠕动方向做腹部按摩。
冠心病、高血压、肝硬化病人避开用力排便。
催促病人生活应有规律,避开有意识的抑制排便。
指导病人养成定时排便的好习惯。
对直肠苦痛性疾病病人,在排便前可坐浴15分钟,或肛门处涂润滑剂。排便后使用松软卫生纸,保持肛周皮肤清洁。
遵医嘱用缓泻剂和软化剂,必要时可低压灌肠。
养分缺乏
【定义】
个体处于摄入的养分不能满足机体需要的状态。
【依据】
体重低于标准体重的20%以上。〔男性标准体重=身高-100,女性标准体重=身高-105〕。
食物摄入确定缺乏或相对缺乏收存在障碍。
三头肌皮摺厚度,上臂中围均小于正常值的60%。
血清白蛋白,血红蛋白,血清铁低于正常。
吸取存在障碍。
【相关因素】
。〔如高热、感染、烧伤、癌症、甲亢等〕。依据个体状况可直接写为与高热〔与感染〕有关。,如慢性腹泻、小肠吸取不良综合征、胃肠手术后。
,如咀嚼困难、吞咽困难、味觉转变、口腔溃疡形成、进食后马上有饱胀感〔可具体写为与咀嚼困难有关;与吞咽困难有关〕。。
与食欲下降有关如机体处于苦痛、焦虑、抑郁、哀痛或其他不适状态时
与偏食有关。
与节食或神经性厌食有关。
机体对养分物质的需要增多有关,如妊娠、哺乳、青春期〔与妊娠有关、与哺乳有关〕。
【预期目标】
能说出导致养分缺乏发生的缘由。
能摄入足够的养分素。
养分状态有所恢复,表现在__。
【护理措施】
将病人的养分状况的评估结果告知病人及家属。
与病人及家属一起争论导致病人发生养分不良的缘由。
了解病人以往的饮食习惯,包括喜好的食物、口味、进食时间等。
尽量选择适合病人口味的食物。
为病人供给干净、清爽的进餐环境,去除病室中的异味或病人床单上的血迹、排泄物、分泌物等。
帮助病人清洁双手,必要时清洁口腔。
帮助病人做起,身体虚弱者可抬高床头取半坐位
进餐时不要催促病人,应允许病人渐渐进食,进食中可适当休息。
进餐后不要马上平卧,应保持坐位或半坐位15-30分钟。
必要时鼓舞病人少量多餐。
依据病人所需,设计合理的膳食构造,增加缺乏局部养分的摄入量。
对苦痛病人,可遵医嘱在进食前半小时赐予止疼处理。
对因恶心而厌食的患者由于其预备偏凉的饮食,或遵医嘱进食前赐予止吐剂。
留意监测病人体重、血红蛋白、白蛋白等指标的变化状况。
向病人及家属推举食物养分成份表。
有外伤的危急
【定义】
个体适应好和〔或〕防范力气的转变而处于一种易受损害的危急状态。
【相关因素】
与头晕/眩晕有关。
与疲乏、无力有关。
与意识转变有关。
与感觉障碍有关,如视力障碍、听力障碍等〔与视力障碍有关〕。
与平衡障碍有关。
与肢体活动障碍有关。
与缺乏防护学问有关。
与癫痫有关。
与精神障碍有关。
【预期目标】
病人及家属能描述潜在的危急因素。
病人及家属能为自己及病人实行自护和防护措施。
病人不发生意外。
【护理措施】
向病人具体介绍医院、病房、病室及四周环境,以及如何使用呼叫系统。
教给病人及家属有关避开外伤的防护学问。
将病人的常用物品置于易拿取的地方。
保持病室四周环境光线充分、宽阔、无障碍物。
帮助病人转变体位、起居、洗漱、饮食及排泄。
病人离床活动、上厕所或外出时应有人陪伴,并赐予搀扶。
对长期卧床的病人,嘱其缓慢转变姿势,避开突然转变体位。
为病人备好关心用具如手杖、助听器等,并指导病人正确使用。
给病人加床档、防止坠床。
给病人运用保护性约束带。
催促、帮助病人按时服用镇痛药,并留意观看用药后效果。
功能熬炼时,行走、站立练录任何类型癫痫的发作时间及持续时间。
病人抽搐发作时,应准时使用牙垫,防止舌咬伤。
病人抽搐发作时,切勿用力按压病人肢体。