病历书写规范课件.ppt

护理文件书写规范
书写要求
1、书写内容要求客观、真实、准确、及时、完整。
2、使用蓝黑水书写或签名。
3、使用中文和医学术语。并使用法定计量单位。
4、字迹清楚、文字工整、表达准确、语句通顺、标点符号正确,不得刮、粘、涂。
5、及时记录,及时打印,及时签名,签名负责制,预防护理差错事故及纠纷的发生。
护士需要书写的护理文书
体温单
医嘱单(签字,打印)
危重患者及住院患者护理记录单
入院告知书
入院护理评估记录单
术前评估单、健康教育单(术前健康教育表)
住院患者风险评估单(跌倒/坠床、压疮及导管评估单)
生活自理能力评估单
末梢血糖检测单
转运交接记录
安全输血记录单
体温单
楣栏缺项、错项
漏记生命体征、大便次数、及药物过敏名称、体重未转页记录
每页第一日日期栏表述不正确,入院及死亡时间填写不正确
记出入量及尿量患者漏记与体温单中
“请假”、“外出”病人没有记录或记录不正确
房颤脉搏短绌者体温单中未体现。
0/C表示导尿后无小便,100/C表示导尿后小便100ml,0/E表示灌肠后无大便,1/E表示灌肠后大便一次。
出院患者疼痛评估不完整。
打印体温单的护士一定要核对清楚后再打印。
医嘱单
签名不正确或未及时签名。(本班结束前要把名签好)出院病人要及时签名。
皮试的两人签名必须与登记本一致,时间要等于或大于20分钟。
临时用药、留置针、大小便器等需提醒医生及时补开医嘱
医嘱核对完,在医嘱核对本及三单中签(3人)的全名。大小夜班要记得及时签名。
危重患者及住院患者护理记录单
未按要求记录生命体征,时间记录未具体到小时、分钟
出入量记录不准确或计算有误。
有病情变化时未及时的客观记录。
病情记录、护理措施及效果与病人实际不符。
未使用医学术语或用词不当,未体现相应的专科特点。
有病危医嘱,但无记录(给病人做了什么要及时记录)。
转页时时间记录不正确及页码不填或填写错误。
记录单打印出来后要及时签名。
住院患者护理记录单
适用于一般患者根据医嘱要求提供的基础生命体征及观察重点项目的记录
病重患者可用此记录单记录,但须说明原因,下病重和停病重都需注明。
转单后页码可顺延,住院患者护理记录与病危患者护理记录、ICU护理记录单连续编页。
凡吸氧、监护,血氧,留置针,尿管等开始停止要有体现。
长期心电监护的患者每小时记录一次,每班有手测血压一次,大夜班的早晨血压登记在体温单上。
页数勿忘,最后一行要有护士签名。
有问题有措施要有结果记录。
最后一行签名的护士要确认整张记录单无误,打印出来及时签全名。
病人告知书
入院时打印出来,病人签名及日期。
存在问题:护士、病人或家属未及时签名,签名是不要使用圆珠笔。