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住院通知单.docx

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住院通知单
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住院通知单
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秦皇岛xxx医院
住院通知单
请注意问患者可否为二次住院,知道病案号请写在此:
姓名(注意不要使用同音字)□男性□女性出生年月日
年龄婚姻:□
身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□
出生地省(市)县(市)乡村
工作单位(写详细)电话
现地址(写详细)电话
联系人姓名:关系(近家属)地址
患者签字栏
以上患者个人状况可否真实?患者或家属签字:
住院时间:年月日预交住院费
住院对病情:1、急2、危3、一般
门(急)诊诊断:
住院科别病区床号
可否需要间隔:严格间隔一般间隔不间隔
特别注意事项
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住院通知单
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医师
P:第页
住院通知单
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住院通知单
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