茂名市职工生育保险男职工假期津贴申领表
单位名称
相片
职工姓名
申领日期
年月日
身份证号码
家庭地址
本人婚姻状况
□已婚□未婚
生育状况
□已育□未育
配偶姓名
配偶单位
生育服务证号
联系电话
初次缴纳生育
保险时间
单位(个人)
是否欠费
独生子女证号
生育类别
□流产□顺产□钳产
□吸引产□多胞胎产□剖腹产
单位负责人审核意见
医疗保险科审核意见
签名(盖章):
年月日
签名(盖章):
年月日
填表说明:,由社保局作为报销凭证及存档用。
□内请打“√”,涂改、未签名、无公章均无效。
:男职工及配偶身份证、独生子女光荣证、生育服务证和结婚证等原件及复印件,诊断证明书、出院小结、婴儿出生证明等原件及复印件。
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