腔镜外科护理查房.ppt

护理查房-腔镜外科
—胆道结石
指导老师:ZZZ
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患者基本资料
床号:422病区14床
姓名:MMM
性别:女
年龄:76岁
入院诊断:胆总管结石、肝内胆管结石
简要病史
进食后呕吐伴手足颤动1年,再发5天。
患者一年前进食后出现饱胀感,伴有呕吐,为胃内容物,呕吐后出现手足颤动,伴发热大汗,持续数小时后缓解。于外院查B超示"肝内胆管结石"。一年来偶有发作,间期进行性缩短,期间未予正规治疗。五天前无明显诱因下上述症状再发,解黑色干燥大便。
入院时体格检查
生命征:T ,P76次/分,BP 146/72mmHg,R18次/分
皮肤、黏膜、巩膜无黄染,
颈软,气管居中,全身浅表淋巴结未触及
两肺呼吸音清,未闻及啰音,心率齐,各瓣膜区未闻及杂音
专科查体:腹平坦,腹壁静脉无曲张,胸式呼吸,未见胃肠型和蠕动波。腹壁柔软,剑突下轻微压痛,无反跳痛,未触及肿块,肝脾肋下未触及,胆囊未触及,胆囊区无压痛,Murphy征阴性,肝浊音界在正常范围,肝区、肾区无叩击痛,移动性浊音(—),肠鸣音正常,未闻及血管杂音,双下肢无浮肿。
既往史
高血压: 无
糖尿病: 无
过敏史: 无
输血史: 无
手术史、外伤史: 无
其他疾病史: 无
家族史: 无
个人史
出生地:温州
生长史:温州
从事工种:其他
冶游史:无
饮酒习惯:无
吸烟习惯:无
工业毒物、粉尘及放射性物质接触史:无
辅助检查
X线
肺心膈未见明显X线病灶
小气道功能异常
最大每分钟通气量重度下降
胆总管、左肝内胆管结石,胆道扩张,部分积气。
心超
肺功能
报告
CT检查
左心室舒张功能中度减退
11种戈登型态
健康感知-健康管理型态: 患者烟酒史,关心预后情况
营养-代谢型态: 患者胃纳可,无偏食,体型偏瘦。
排泄型态: 患者平素解黑色干燥大便、小便正常。
活动-运动型态: 患者患病后四肢活动正常。
睡眠-休息型态: 睡眠安,发作腹痛时难以睡安。
认知-感知型态: 患者无感知异常,对疾病认识较少。
11种戈登型态
自我认知-自我概念型态:自我感知一般,能配合医护人员的治疗和护理。担心疾病的预后和发展
角色-关系型态:医患、护患沟通正常,家庭和睦,邻里关系良好。
性-生殖型态:患者已婚,2子3女
压力-应对型态:应激能力一般,无经济负担。
价值-概念型态:患者无宗教信仰
术前护理诊断
1
舒适的改变:
与进食后腹胀、呕吐有关。
2
营养失调:低于机体需要量
与恶心呕吐食欲不振有关
3
焦虑
与胆道疾病反复发作,担心预后等有关