2、骨盆粉碎性骨折.doc

2、骨盆粉碎性骨折
第二军医大学附属长征医院
姓名陶诗中科室骨科病区 7 床号 11 ID号
住院号 383177
入院记录
工作单位和职业:船员
家庭地址:上海市中华路629号12楼
入院日期:2006-07-16 17:00
病史采集日期:2006-07-16
病史记录日期:2006-07-16
病情陈述者:患者本人姓名:陶诗中性别:男年龄:35岁婚否:已婚籍贯:上海民族:汉
主诉: 重物挤压致右髋、右臀部疼痛,右下肢活动受限33小时。
现病史: 患者于2006-07-15日上午8时左右因船只在海上航行遭遇大风浪,船只晃动引起集装箱滑动,撞击患者右侧躯体,将患者挤压在船舷栏杆上。当即引起右髋、右臀部疼痛,右下肢感觉麻木、活动障碍。稍感头晕、恶心、呕吐。当时急到舟山嵊泗医院就诊,CT提示:骶骨及两侧髋骨粉碎性骨折。当时给予禁食、禁水、输血、补液、抗休克等治疗(具体诊治情况不详)。情况有所稳定后转至我院就诊,在急诊行腹部CT、腹部超声检查,尿常规、骨盆平片等检查。为进一步诊治,急诊以“失血性休克、骨盆骨折、肾挫裂伤、直肠破裂”收住入我科。患者小便留置导尿
管,大便未解。发病以来无发热、头痛等不适。
过去史:平素体质尚可。无肝炎、结核、伤寒等传染病史及心脑肺等慢性疾患史。无药物过敏史,无手术外伤史。
个人史:生于原籍,在浙江工作。无疫水接触史。无特殊不良嗜好。家人体健家族史:否认家族遗传性疾病史及类似病史。
体格检查
T:℃ P:96次/分 R:32次/分 BP:120/80mmHg 发育正常,营养中等,神志清楚,抬入病房,对答切题,查体合作。全身皮肤和粘膜无黄染,浅表淋巴结未触及。头颅对称,无畸形。双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在灵敏。耳廓无畸形,外耳道通畅无流液。鼻无畸形,鼻中隔无偏曲,呼吸通畅,无炎性分泌物。口唇红,扁桃体不大,颈软,对称,气管居中,无静脉怒张,未触及甲状腺肿大。胸廓对称,无畸形,呼吸节律均匀、对称。两肺呼吸音清,未闻及干、湿罗音。心界不大,㎝,心率96次/分,律齐,
第二军医大学附属长征医院
姓名陶诗中科室骨科病区 7 床号 11 ID号
住院号 383177
心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部、脊柱、四肢见专科情况。
专科情况:腹部平坦,右侧下腹部可触及皮下气肿。双下腹部有压痛,无肌紧张及反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未及,肝浊音界存在,移动性浊音未能完成检查,肠鸣音弱。右肾区有压痛。肛门指检未及肿块及肠壁
破口,但指套有血迹。会阴部有明显皮下血肿,阴囊肿胀,约15*10*10cm大小,皮肤张力较大。阴茎未见明显异常。脊柱生理弯曲存在,无压痛、叩击痛,活动度正常。双上肢肌力V级,肌张力可,温痛觉未见明显异常。右髋部及右臀部压痛明显,右下肢活动受限,右髋被动活动时疼痛加重。双下肢肌张力可,温痛觉存在,双上肢肱二、三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射未见明显异常。Babinski(-),霍夫曼征(-)。骨盆挤压分离试验(+)。肛门、会阴部感觉减退。其它病理征未引出。
辅助检查:骨盆CT(嵊泗医院2006-07-15 14:53):骶骨及两侧坐骨、耻骨粉碎性骨折,骨折断端移位;两侧骶髂关节错位,以左侧明显,腹膜后腔血肿形成。腹部CT(2006-7-16我院):肾挫裂伤,腹膜后血肿。尿常规:尿蛋白(+),尿葡萄糖(+),尿潜血4(+),尿红细胞10-12/hp。
最后诊断: 2006-07-16
1、失血性休克
3、骶骨骨折伴骶神经损伤
4、直肠破裂
5、肾挫裂伤
第二军医大学附属长征医院
姓名陶诗中科室骨科病区 7 床号 11 ID号
住院号 383177
病程记录
2006-07-16 18:30(首次)
患者陶诗中,男性,35岁。因“重物挤压致右髋、右臀部疼痛,右下肢活动受限33小时。”于2006-07-16入院,其病例特点如下:
1、青年男性,明确外伤史。
2、患者于2006-07-15日上午8时左右因船只在海上航行遭遇大风浪,船只晃动引起集装箱滑动,撞击患者右侧躯体,将患者挤压在船舷栏杆上。当即引起右髋、右臀部疼痛,右下肢感觉麻木、活动障碍。稍感头晕、恶心、呕吐。当时急到舟山嵊泗医院就诊,CT提示:骶骨及两侧髋骨粉碎性骨折。当时给予禁食、禁水、输血、补液、抗休克等治疗(具体诊治情况不详)。情况有所稳定后转至我院就诊,在急诊行腹部CT、腹部超声检查,尿常规、骨盆平片等检查。为进一步诊治,急诊以“失血性休克、骨盆骨折、肾挫裂伤、直肠破裂”收住入我科。患者小便留置导尿管,大便未解。发病以来无发热、头痛等不适。 3、专科情况