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DM 合并多支冠状病变:更适合接受冠脉搭桥手术
在刚结束的 2015 美国心脏协会(AHA) 科学会议上,来自加拿大登记中心数据表明,与接受经皮冠状动脉介入术(PCI) 相比,接受冠状动脉搭桥术(CABG)的糖尿病患者发生心肌梗死、严重并发症或死亡的风险明显降低,尤其是稳定型急性冠脉综合征。
来自哥伦比亚大学的 Krishnan Ramanathan 教授在接受 Medscape 采访时称:「数据表明,部分接受 PCI 的患者可能更适合接受冠脉搭桥手术。然而,我们尚需一个科学的的随机对照试验来回答该问题。」
该研究验证了 FREEDOM 试验的结论,即与 PCI 和药物洗脱支架(DES) 相比,心脏搭桥手术在伴多重血管病变的糖尿病患者身上具有明显的优越性。
冠脉支架的影响
该研究的对象主要是第二代 DES,但 Ramanathan 教授认为,即使使用新的支架也不会影响该研究结果。
他认为:「鉴于两代支架的大小差异,我们已经在该试验和 FREEDOM 试验中证明,第三代 DES 并不会明显改变我们的研究结果,因为它并不影响潜在的动脉粥样硬化过程」。 Ramanathan 教授解释说,某些患者更适合 CABG 而非 PCI 的原因可能是在糖尿病患者身上,血管的病变常累及整条冠状动脉,PCI 仅适于治疗病灶段,而 CABG 能适用于血管其它段。
接受 PCI 的糖尿病患者逐渐增加
Ramanathan 教授称,目前有很多合并多支血管病变的糖尿病患者在评估是否仅适合 PCI 治疗。
他指出,根据全处(NCDR)数据表明,伴非 ST 段提高的心肌梗死(NSTEMI) 与多支冠状动脉病变的糖尿病患者最常见的血管再生策略通常为 PCI,且患者的数量逐年增加。
然而,该研究的结果表明,需要进一步评估这些患者是否还适合心脏搭桥手术。
他认为,在血管造影时,不仅需要选择适合 PCI 治疗的患者,还需要与之谈话以分析何种血管重建策略最佳。目前,越来越多的患者接受 PCI,而不进行搭桥手术,这可能是因为他们在同时服用抗血小板药物或其它等。
该研究纳入了 2007-2014 年间所有登记的合并多支冠脉病变、同时接受血管重建术治疗的糖尿病患者,无论肾脏或心功能影响。研究员使用 ICD- 10 编码标记中风、心肌梗死等至关重要的数据来确定死亡终点,通过主要心脏/ 脑血管事件(E) 评估死亡、非致命性心肌梗死、非致命性中风的综合得分,并调整危险因素的基线。
该研究纳入 4937 例患者,其中 60% 接受了 PCI 治疗。接受 PCI 的患者通常年长,女性多见,合并肺病和肝病概率较高。而接受 CABG 治疗的患者通常病变发生于左前动脉近端。
63% 的急性冠脉综合征(ACS)患者接受了血管再生术,其中接受 PCI 治疗的患者中约 68% 出现 ACS 迹象,而 CABG 则为 54%。此外,59% 接受 CABG 和 70% 接受 PCI 治疗的患者均曾存在抢救史。
在 30 天-12 个月的短期结果显示, CABG 更利于降低死亡和心肌梗死的发生率,而非中风。而 31 天-5 年的长期结果显示,CABG 利于降低所有终末事件发生率。
在术后 30 天,ACS 患者接受 CABG 治疗较 PCI 更具有显著优势;而术后 30 天以上的观察发现,相比非 ACS 患者,ACS 患者接受 CABG 与 PCI 的两组间无明显差异。治疗的思考
Ramanathan 教授认为,研究的下一步是需要对合并多支血管病变的糖尿病患者详细检查,以选择 ACS 的最佳治疗方案。
该研究结果表明,预测敏感度的因素主要适用于 PCI,而预测解剖病变严重程度的因素更适用于心脏搭桥手术。
最后,他总结道:「也许我们需要重新考虑诊疗方案,而不是简单依照临床和解剖学标准。我们可能需要重新评估糖尿病患者,更重要的是给予他们进行搭桥手术的可能,而不是简单的临时装个支架。