胸痛护理措施.docx

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盱眙县人民医院门诊部郭璟昱
一、胸痛的定义
胸痛,是指颈部与上腹之间的不适或难过。胸痛主若是由胸部疾病所致,少许是由其他
疾病惹起的。
胸痛的程度与个体的痛阈有关,与疾病轻重程度不完好一致。
胸痛是一种常有而又能危及生命的病症,造成胸痛的原因复杂多样,包括急性冠脉综合
征(ACS)、主动脉夹层、肺栓塞(PE)、气胸、心包炎、心包填塞和食管破碎等,其中ACS
在这些严重危及生命的疾病中所占比率最高,心肌梗死(AMI)的误诊率在3%~5%,主动脉
夹层动脉瘤的发病率约~1/10万人,若是误诊其死亡率高出90%。PE的发病率大概70/10
万人,自觉性气胸发病率~18/10万人,食管破碎发病率是10万人。2009年,北京急性胸
痛注册研究,共入选5666例患者,结果显示胸痛患者占急诊就诊患者的4%,其中ACS占%,
主动脉夹层占%,PE占%。怎样快速、正确诊疗和鉴识ACS及其他致死性胸痛的病因,成为
急诊办理的难点和重点。
二、病因及常有疾病
惹起胸痛的原因常包括下述疾病:
胸壁疾病
急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、流行性胸痛、肌炎、非化脓性肋软骨炎、肋间神
经炎、肋骨骨折、急性白血病、多发性骨髓瘤等。
心血管疾病
心绞痛、急性心肌梗死、心肌炎、急性心包炎、二尖瓣或主动脉瓣病变、主动脉瘤、主
动脉窦瘤破碎、夹层动脉瘤、肺拥堵:肺动脉高压和心脏神经官能症等。
呼吸系统疾病
胸膜炎、胸膜肿瘤、自觉性气胸、肺炎、急性气管支气管炎、肺癌等。
纵隔疾病
纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤,及食管炎、食管裂孔疝、食管癌等。
其他
膈下脓肿、肝脓肿、脾拥堵等。
三、鉴识诊疗
胸痛需要鉴其他疾病好多。其陪伴症状多有提表示义。需要重点鉴其他疾病为急性冠脉综合征(ACS)、主动脉夹层、肺栓塞(PE)、张力性气胸等高危疾病。
(急性冠脉综合征)
ACS包括

ST段抬高型心肌梗死(

ST?elevation?myocardial?infarction

,STEMI)、非
ST段抬高型心肌梗死(

non?ST?elevation?myocardial?infarction

,NSTEMI)和不牢固性
心绞痛(unstable?angina,UA)。其中,后两各样类统称为非ST段抬高型ACS(NSTE-ACS)。典型的心绞痛位于胸骨后,呈压迫性、缩短感、憋闷或炙烤感等,可放射至颈部、下颌、上
腹部、肩部或左前臂,一般连续
2~10
分钟,歇息或含服硝酸甘油后
3~5分钟内可缓解。
引起因素包括劳苦、运动、饱餐、寒冷、情绪激动等。
UA胸痛诱因与性质同前述,可是患
者活动耐量下降,或在静息下发生,胸痛连续时间延伸,程度加重,发生频次增加。心肌梗
死的胸痛连续时间常>30分钟,硝酸甘油无法有效缓解,可伴有恶心、呕吐、大汗、呼吸
困难等表现。可是,老年、糖尿病等患者症状可不典型,临床中需认真鉴识。
UA患者一般
没有异样的临床体征,少许可出现心率变化,
或由于乳头肌缺血出现心脏杂音。
心肌梗死的
患者也可无临床体征,部分患者可出现面无人色、皮肤湿冷、发绀、颈静脉充盈怒张、低血
压、奔马律、肺部啰音等。新出现的胸骨左缘缩短期杂音要高度警惕室间隔穿孔;部分患者
可归并心律不齐,出现心动过缓、房室传导阻滞、
心动过速,特别要警惕室性心动过速和心
室抖动。

主动脉夹层是由于主动脉内膜撕破,
血液进入血管壁内,造成主动脉剥离或破碎。约有
多半的主动脉夹层由高血压惹起,
特别是急进型及恶性高血压,
或许长久未予控制及难以控
制的执拗性高血压。遗传性血管病变如马凡综合征、主动脉瓣二瓣畸形、
Ehlers-Danlos
综
合征、家族性主动脉瘤和(或)主动脉夹层以及血管炎症性疾病包括
Takayasu动脉炎、贝
赫切特综合征、梅毒等均是惹起主动脉夹层的高危因素。
其他如医源性因素包括导管介入诊
疗术、心脏瓣膜及大血管手术损害,或是主动脉粥样硬化斑块内膜的破溃,
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期也是致使本病的原因。患者常以忽然发生的强烈胸痛为主诉,
其性质多为刀割样、撕破样
或针刺样的连续性难过,程度难以忍受,可伴有浮躁、面无人色、大汗、四肢厥冷等休克表
现。胸痛的部位与夹层的起源部位亲密有关,
随着夹层血肿的扩展,
难过可随之向近心端或
远心端延伸。患者其他陪伴症状及体征也与夹层累及的部位有关。
夹层累及主动脉根部,
可
致使主动脉瓣封闭不全及反流,
查体可闻及主动脉瓣杂音:夹层破入心包惹起心脏压塞。
倘
若夹层累及无名动脉或颈总动脉,能够致脑血流灌输阻挡,而出现头晕、嗜睡、失语、定向力阻挡、肢体瘫痪等表现;血肿压迫锁骨下动脉可造成脉搏短绌、双侧缩短压和(或)脉搏不对称的表现。夹层累及腹主动脉或肠系膜动脉,可伴有频频的腹痛、恶心、呕吐、黑便等症状;累及肾动脉时,可惹起腰痛、少尿、无尿、血尿,甚至急性肾衰竭。临床中主动脉夹
层的分型方法很多,常用的为DeBakey分型与Standford分型。其中,DeBakey分型将同时累及升主动脉及降主动脉者归为Ⅰ型,仅累及升主动脉者为Ⅱ型,仅累及降主动脉者为Ⅲ型,
前二者同归属为Standford?A型,是主动脉夹层中较常有也是最为高危的种类,需要外科快速干涉。
肺栓塞
肺栓塞包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞症等。其中,肺血栓栓塞症为最常有种类,平常肺栓塞所指的即为肺血栓栓塞症。深静脉血栓形成是惹起肺血栓栓塞症的主要血栓根源,多发生于下肢或骨盆深静脉。因此,肺血栓栓塞症的危险峻素与深静脉血栓形成相同,包括原发和获得性两大类危险峻素。呼吸困难及气促是肺栓塞患者最常有的症状,
见于80%的肺栓塞患者。严重者可出现浮躁不安、慌乱甚至濒死感,可能与患者低氧血症有关;晕厥或意识丧失能够是肺栓塞的首发或独一症状。患者呼吸频次增快是最常有的体征,
可伴有口唇发绀。循环系统的体征主要为急性肺动脉高压、右心功能不全及左心室心搏量急
剧减少。常有意动过速、肺动脉瓣第二心音(P2)亢进或分裂、颈静脉充盈或异样搏动、三尖瓣反流产生的心脏杂音、右心奔马律、肝大、肝颈静脉回流征、下肢浮肿等体征。少许患者可有意包摩擦音。血压下降、休克提示大面积肺栓塞。患者下肢肿胀、双侧周径不对称、
腓肠肌压痛提示患者归并深静脉血栓形成。多半急性肺栓塞患者血气分析PaO2<80mmHg伴PaCO2下降。血浆D-二聚体<500ug/L,能够基本除外急性肺栓塞。
张力性气胸
张力性气胸是指较大的肺气泡破碎或较大较深的肺裂伤或支气管破碎,裂口与胸膜腔相
通,且形成单向活瓣,又称高压性气胸。吸气时空气从裂口进入胸膜腔内,而呼气时活瓣关
闭,腔内空气不能够排出,致胸膜腔内压力不断高升,压迫肺使之渐渐萎陷,并将纵隔推向健
侧,挤压健侧肺,产生呼吸和循环功能的严重阻挡。胸膜腔内的高压空气若被挤入纵隔,扩
散至皮下组织,形成颈部、面部、胸部等处皮下气肿。临床上,患者极度呼吸困难,端坐呼
吸。缺氧严重者,发绀、浮躁不安、昏倒,甚至窒息。体格检查,可见伤侧胸部饱胀,肋间
隙增宽,呼吸幅度减低,可有皮下气肿。叩诊呈高度鼓音。听诊呼吸音消失。胸部X线检查
显示胸膜腔大量积气。肺可完好萎陷,气管和心影偏移至健侧。胸膜腔穿刺有高压气体向外
冲出。抽气后,症状好转,但不久又见加重,这样表现亦有助于诊疗。严重胸部损害如张力
性气胸征象出现迅猛,可能有支气管断裂,应快速抢救,致使剖胸探查。张力性气胸需立刻
排气,降低胸膜腔内压力。
四、检查

传统心肌损害标志物包括cTn、CK-MB、肌红蛋白等一系列反应心肌细胞坏死的生物分
子。近来几年来,多种新式生物标志物如缺血修饰蛋白、心型脂肪酸联合蛋白等也渐渐应用于临
床。①肌红蛋白起病后2小时内高升,12小时内达顶峰;24~48小时内恢复正常。②肌钙蛋白I(cTnI)或T(cTnT)起病3~4小时后高升,cTnI于11~24小时达顶峰,7~10天降至正常,cTnT于24~48小时达顶峰,10~14天降至正常。这些心肌构造蛋白含量的增高
是诊疗心肌梗死的敏感指标。③肌酸激酶同工酶CK-MB高升。在起病后4小时内增高,16~
24小时达顶峰,3~4天恢复正常,其增高的程度能较正确地反应梗死的范围。
对心肌坏死标志物的测定应进行综合谈论。如肌红蛋白在AMI后出现最早,也十分敏感,
但特异性不很强;cTnT和cTnI出现稍延缓,而特异性很高,在症状出现后6小时内测定为
阴性则6小时后应再复查,其缺点是连续时间可长达10~14天,对在此时期出现胸痛,判
断可否有新的梗死不利。CK-MB虽不如cTnT、cTnI敏感,但对早期(<4小时)AMI的诊疗
有较重要价值。
二聚体
D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物,为特异性的纤溶过
程标志物,可作为急性肺栓塞的筛查指标。D-二聚体<500ug/L,能够基本除外急性肺血栓
栓塞症。

所有因胸痛就诊的患者均需进行心电图检查,首份心电图应在接诊患者10分钟内达成。
心电图是诊疗缺血性胸痛的重要手段。
超声心动图
超声心动图也是一项诊疗胸痛患者的重要无创检查,若是发现新发的室壁矛盾运动、主
动脉内出现游离内膜瓣、右心扩大并室间隔左移呈“D”字形等,可有助于急性心肌梗死、主动脉夹层及急性肺栓塞的诊疗。关于其他非致命性胸痛,如应激性心肌病、心包积液等,超声心动图也拥有重要的诊疗价值。
心脏负荷试验
心脏负荷试验包括平板运动试验、负荷超声心动图、负荷心肌核素灌输显像。各样负荷试验均有助于辅助排查缺血性胸痛,可是,关于存在血液动力学阻挡、致命性胸痛及严重的主动脉瓣狭窄、拥堵性肥厚型心肌病等情况禁忌选择心脏负荷试验。
胸片
胸片合用于排查呼吸系统源性胸痛患者,可发现的疾病包括肺炎、纵隔与肺部肿瘤、肺脓肿、气胸、胸椎与肋骨骨折等。心脏与大血管的轮廓变化有时可提示患者主动脉夹层、心包积液等疾病,但缺乏特异性。
一般胸腹部CT扫描宽泛应用于临床工作中,其清楚的成像关于大部分胸腹腔疾病可提
供直观的诊疗依据。注射比较剂选择性CT血管成像,已经成为主动脉夹层、急性肺栓塞等胸痛有关疾病的首选确诊检查,也成为筛查冠芥蒂的重要手段。
五、护理举措
注意歇息——调整情绪,转移注意力,可减少难过。
——采用畅快的体位,如半坐位、坐位,以防备难过加重。胸膜炎病人取患
侧卧位,以减少局部胸壁与肺的活动,缓解难过。
止痛——如因胸部活动惹起强烈难过者,可在呼气末用15cm宽胶布固定患侧胸廓(胶
布长度高出前后正中线),以降低呼吸幅度,达到缓解难过目的。亦可采用局部热湿敷、冷湿敷或肋间神经封闭疗法止痛。
难过强烈影响歇息——可按医嘱适合使用镇痛剂和沉着剂。