Form:
Iss. Date : 2005/12/8
CHEMICAL TESTING APPLICATION FORM
化学测试申请表
6/F,No 3 Building Yishan Road,Xuhui District,Shanghai China 200233
上海市徐汇区宜山路889号3号楼6层
TEL(电话):+ 86-21-61402588邢益斌/61402685郑书娜/61402556顾酩华/61402681朱磊/61402581钱晓箐/61402684潘慧芬/ 61402557 张莉/ 61402586林琪/61402683孙天夫/ 61402589叶珏/61402585 陆蓓蕾/ 61402550史吏赟
FAX(传真):+86-21-64953679 E-mail(电子邮箱):@; @
(*号处为必填项目,一份申请表对应一份报告) SGS Ref.
*我们已启用禁用物质测试服务数据库(RSTS DATABASE),若此申请表所涉及之被测样品的测试数值小于RoHs指令的最大允许浓度值(MCV),样品信息及测试报告可免费公布于我们的绿色产品平台进行展示宣传。贵公司是否授权SGS将此样品信息及其报告公布于禁用物质数据库以向该数据库用户宣传? □是□否
*请选择报告形式:□English 英文报告(请用中英文填写) □Chinese 中文报告
*Applicant:
公司名称:
*Address:
地址:
*Contact person Tel电话: E-mail:
联系人: Fax传真:
*Report Pick up : □ Self-pick up □ Local EMS □ Domestic EMS □ Sample Return
取报告方式及要求: 自取市内EMS预收费RMB10 国内EMS预收費RMB25 样品退回(邮费自付)
□ PDF Format (格式)
*请注明寄报告的中文地址: 邮政编码:□□□□□□
*Sample Name样品名称:
*Model : * Main substance主要成份:
* 若被测项目占样品重量的1%或以上,请注明。
*声明: 送测的样品具有□无危险□腐蚀性□毒性□易燃易爆□放射性其他,请注明
如未声明而样品在处理过程中发生危险事故,将由贵公司承担相应责任.
此栏为选填项目,如所需项目未列出, 请在空白处说明.
Lot : Material 材质:
Buyer 买家: Supplier 供应商:
*Test Required测试项目及样品所需重量: (请在所需测试项目前打√,以下项目如有指定测试方法请注明.)
1. □ Cd镉,5克
2. □ Pb 铅,5克
3. □ Hg汞,5克
4. □ Cr(VI)六价铬(□ISO3613, □EPA3060)
5. □ PBBs多溴联苯,5克
6. □ PBDEs多溴联苯醚,5克
7. □ PCB多氯联苯,10克
8. □ PCN多氯化萘,10克
9. □ CP氯化石蜡,10克
10. □ Mirex 灭蚁灵,10克
11. □ PVC聚氯乙烯,1
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