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儿童惊厥及惊厥性癫痫持续状态的急诊处理
姜玉武
惊厥(convulsion)与惊厥性癫病(epilepsy)持续状态是临床经常遇到的一种急诊情况。每个儿科医生都应形成一个清晰完整的概念和掌握正确的规范化处理流程,从而能够更好的处理这种急重症。为此,本文拟从惊厥及惊厥性癫癎持续状态的急诊处理诸方面结合文献和临床实践所见进行剖析,供儿科同仁参考。
一、惊厥及惊厥性癫病持续状态的相关概念
惊厥是指一种症状,表现为躯体和(或)肢体的强直及(或)抽搐(即发作含有运动成分),既可以是癫癎的一种表现,也可以是非癫癎的一些其他急性病的症状表现,如中枢神经系统感染、急性代谢紊乱等。癲病是一种疾病,是由各种原因造成的一种慢性脑功能障碍,使得脑神经元易于出现过度同步放电,引起非诱发的、不可预期的反复发作(seizure),常伴有慢性脑功能障碍的其他表现,如各种精神行为问题、认知障碍等。癫痴发作(epileptic seizure)是指由于脑内大量神经元异常的过度同步化放电所导致的临床发作,既可以是惊厥性的(convulsive ),也可以是非惊厥性的(non-convulsive)[1-2]。急性疾病可能通过导致急性脑功能障碍而引起癫癎发作(急性症状性的),但是并不一定都遗留慢性脑功能障碍,因而也就不一定导致癫癎这样一种慢性病。由于我们临床上习惯于将惊厥性癫病发作称作惊厥,所以换句话说,并不是急性期出现频繁惊厥或者急性期伴有癲癎样放电的患儿将来一定都会出现继发性(症状性)癲病。
如果给一个急性期惊厥患儿过早诊断为继发性癫癎,不仅造成抗癫癎药不必要的长期使用,而且还会给患儿及其家长带来心理和社会行为的长期影响。因此,对于急性重症时期出现惊厥的患儿应该在小儿神经或癫痢专业医生处进行一定时间的随访评估,以确定是否发生继发性癫痢,即是否需要按照癫_进行长期的抗癫癎药治疗。
癫病持续状态(status epileplicus,SE)是指持续频繁的癲癎发作形成了一个固定的癫癎状态,传统的定义包括一次癫癎发作持续30 min以上或连续发作、发作间歇期意识不能完全恢复者[3]。各种类型的癫癎只要频繁持续发作, 均可形成癫痴持续状态。癫癎持续状态可分为惊厥性癫癎持续状态(convulsive status
epilepIicus,CSE)(全面性及部分性),即发作伴有运动成分,表现为躯体和肢体的强直和(或)抽搐;非惊厥性癫痴持续状态(non-convulsive status epilepticus, NCSE),即发作为非惊厥性的,如失神发作持续状态等;以及癲癎性电持续状态(清醒-睡眠期电持续状态及睡眠期电持续状态)。全面性惊厥性癫病持续状态(generalized convulsive status epileplicus,GCSE)是最严重的一种癫病持续状态,可以是部分性发作或全面性发作起源[4]。
研究表明如果惊厥发作持续超过5min,没有适当的止惊治疗很难自行缓解,因此近年来已经将癫痫持续状态持续时间的定义(或者称作“操作性定义”)缩短至5min,其目的就是要强调早期处理的重要性。欧美国家基本一致的观点是将SE分为3个阶段,第一阶段,称作即将或早期癫癎持续状态(impending or early stage of status epilepticus),定义为一
种急性癫病状态,表现为全面性惊厥性发作持续超过5 min, 或者非惊厥性发作或部分性发作持续超过15min,或者5~ 30 min内2次发作间歇期意识未完全恢复者,此期绝大多数发作不能自行缓解,需紧急治疗以阻止其演变成完全的癫痢持续状态;第二阶段,称作已建立(完全)的瘢癎持续状态(established or full status epilepticus),定义为一种急性癫癎状态,表现为发作持续30 min以上或连续发作,发作间歇期意识不能完全恢复者;第三阶段,
难治性癫癎持续状态(refractory status epilepticus,RSE),目前还没有很一致的定义,一般指经过一种苯二氮萆类及一种其他一线药物充分治疗,SE仍无明显改善,发作持续超过30 ~ 60 min者[4?8]。
二、惊厥的急诊处理第一步:苯二氮草类(地西泮等)还是苯巴比妥?
临床上经常可以看到儿科医生给予出现惊厥的患儿立即肌肉注射苯巴比妥治疗,实际上这种处理是欠妥当的。当前国际上关于惊厥和惊厥持续状态的初始急诊止惊治疗(院前或者急诊室),推荐的首选药物都是苯二氮草,包括地西泮、劳拉西泮或者咪达唑仑(咪唑安定)。地西泮直肠制剂及咪达唑仑、劳拉西泮滴鼻剂或咪达唑仑颊黏膜制剂, 由于使用方便,疗效肯定,更多用于院前(尤其是家庭)急诊处理。但是非常遗憾,国内没有这些剂型。由于