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冠心病诊疗
冠心病临床分型:
1稳定型心绞痛(stable angina) ,即典型的劳力性心绞痛,其冠状动脉病变为稳定的粥样硬化斑块,造成冠状动脉至少一支主要血管管腔50%以上的固定狭窄,在劳力负荷增加时,因心肌耗氧量增加,冠状动脉血流不能满足心肌代谢需要,导致心肌缺血而发生心绞痛。
2急性冠脉综合征(acute coronary syndrome, ACS),包括不稳定型心绞痛(unstable angina, UA)、非ST 段抬高心肌梗死(non-ST-elevation myocardial infarction, NSTEMI)及ST 段抬高心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction, STEMI)。这三种不同临床类型的共同病理基础均为不稳定的粥样斑块发生溃疡、破裂,继发血栓形成,引起不同程度的冠状动脉狭窄,直至完全闭塞。UA和NSTEMI者冠状动脉内多为白血栓形成,而STEMI多为红血栓形成,故前者不宜溶栓而应重点抗血小板、抗凝治疗。将UA、NSTEMI和STEMI统称为ACS 有利于提高对急性胸痛患者的重视,及早做出正确临床判断及危险分层,选择相应的有效治疗措施,稳定逆转病情,降低死亡率,提高生活质量。
3特殊类型冠心病包括无症状性心肌缺血(silent myocardial ischemia) 和心源性猝死(cardiac sudden death)。
无症状性心肌缺血指存在冠状动脉病变或冠状动脉痉挛的患者具有心肌缺血的客观证据,而临床无心绞痛或心绞痛等同症状。
心源性猝死指由心脏原因引起的、急性症状开始6小时内(世界卫生
组织推荐)以心脏骤停、意识丧失为前驱的自然死亡。
本标准采用以上分型方法。这种分型有助于预见性、针对性地选择恰当的治疗方案,提高治疗效果,降低死亡率。
稳定型心绞痛
稳定型心绞痛是在冠状动脉狭窄的基础上,由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。
2 临床表现
病史:询问病史时应注意了解患者有无心血管病家族史、糖尿病、高血压等冠心病危险因素,同时应注意排除其他可能引发胸痛症状的心血管疾病,如主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病、主动脉夹层动脉瘤等非冠状动脉粥样硬化性疾病。
症状:典型的心绞痛症状有以下特点:(1)部位:疼痛或不适大多位于胸骨中上段后方或左胸前区,可放射到左肩、左臂,也可放射到上腹部。(2)范围:手掌或拳头大小。(3)性质:常呈紧缩感、压迫感、憋闷感、沉重感。(4)持续时间:呈阵发性发作,持续数分钟,一般不会超过10分钟,也不会转瞬即逝或持续数小时。(5)诱发因素及缓解方式:慢性稳定型心绞痛的发作与劳力、饱餐、寒冷或情绪激动等有关,诱发的劳力负荷相对固定。停止原来诱发症状的活动或舌下含服硝酸甘油可在2~5 分钟内迅速缓解症状。
也有一些患者表现为不典型症状,如疼痛部位在下颌部、背部、头部或上腹部,性质为烧灼感或窒息感。
体征:稳定型心绞痛患者体检常无明显特异性异常,往往伴随心
率加快和血压增高。
3 辅助检查
血液生化检查
胸痛较明显的患者,应查血清心肌损伤标记物,包括肌红蛋白、肌钙蛋白T或I(cardiac troponin T or I, cTnT or cTnI)和肌酸激酶同功酶(MB isoenzyme of creatine kinase, CK-MB),以同急性心肌梗死相鉴别。稳定型心绞痛患者的心肌损伤标记物无异常升高。疼痛缓解期检查血脂、空腹血糖,必要时查糖耐量试验。
心电图
所有胸痛患者均应行静息心电图检查,非特异性的ST-T改变不能作为冠心病的诊断依据。静息心电图无明显异常者可行心电图负荷试验。在胸痛发作时争取心电图检查,注意有无缺血性ST-T变化(相邻2个或2个以上导联ST段下移≥),胸痛缓解后立即复查是否有动态变化。
心电图运动负荷试验
静息心电图无明显异常且无运动受限的胸痛患者可进行心电图运动负荷试验以协助明确诊断。还可用于对稳定性冠心病患者进行危险分层,筛选高危患者予以强化治疗,及评价预后。心电图运动试验诊断冠心病的敏感性与冠状动脉病变的严重程度密切相关,一般在50%~90%之间。
运动试验的阳性标准为运动中出现典型心绞痛,运动中或运动后心电图出现ST段水平或下斜型下降≥lmm (J点后80ms),持续时间≥2分钟、或运动中出现血压下降(≥
10mmHg)。
下列情况不宜行心电图运动试验:不稳定型心绞痛、静息心电图ST段下降>1mm、完全性左束支传导阻滞(LBBB)、预激综合征、室性起搏心律及正在服用地高辛的患者。
超声心动图检查