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心包疾病的诊治
宋杰
心包位于心脏表面,分脏、壁二层,其间形成心包腔。不同原因引起病变后,可引起剧烈的胸痛或明显的呼吸困难等其他症状易和其他疾病混淆;而有时发生了大量心包积液而症状轻微到不能引起患者本人注意,造成诊断延误。临床表现由病因和心包炎症反应的种类或所处阶段而决定。本章拟就常见心包疾病的诊断、治疗作出论述。
第一节急性心包炎
急性心包炎是一种最常见的心包疾病。急性病毒性和非特异性心包炎最为多见;也可并发于急性心肌梗塞、慢性肾脏疾病的晚期以及自身免疫性疾病。临床上表现为具有特征性的胸痛和出现心包摩擦音。经抗炎治疗后很快好转。急性心包炎有可能复发,有时发生于数年之后。
急性病毒性或非特异性心包炎多为干性心包炎,表现为心包膜的纤维素性渗出和典型的炎症反应。病毒感染时多为Coxsackie和Echo病毒感染。当然,急性心包炎也可以出现心包积液,甚至发生心包填塞。
[诊断要点]
一、症状
(一)胸痛
急性心包炎临床上往往具有心前区疼痛,有时位于胸骨后,偶尔伴有颈、臂和背部的放射痛。其疼痛性质为锐痛或刀刺样疼痛。最具特征性的是疼痛随吸气、咳嗽、身体活动甚至吞咽而加重;疼痛与体位有关,在坐
起、身体前倾时减轻,平卧时加重。右斜方肌嵴的疼痛为急性心包炎所特有,但不常见。
胸痛的程度因人而异。有人疼痛轻微,而有人发生剧烈胸痛,类似急性心肌梗塞的胸痛。
(二)全身症状
急性心包炎常伴有全身症状,如:发热、疲乏、烦躁等症状。心动过速也较常见,大多为窦性心动过速。如未发生心包填塞,真正的呼吸困难并不常见。但是,为了避免加重胸痛,患者一般呼吸较为表浅,宁愿取坐位而不愿平卧,需要和真正的呼吸困难相鉴别。
二、体征
(一)心包摩擦音
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明确存在的心包摩擦音可以确诊急性心包炎;但是,没有心包摩擦音不能排除急性心包炎的诊断。心包摩擦音出现于起病数小时至数天之间随病程进展而渐渐消失,有时于一天内就可在性质和程度上发生改变;更为有趣的是心包摩擦音可以数次消失后又重新出现。
心包摩擦音位置较为表浅,听起来就象是紧邻胸壁下的一个抓刮样声音,类似皮革摩擦时发出的吱嘎声。
心包摩擦音在心前区任何位置都可以听到;但是,在胸骨左缘下部及其与心尖部之间屏住呼吸时最为清晰。听诊时,听诊器胸件需贴紧患者胸壁。患者取不同体位、屏住和正常呼吸时反复仔细听诊,以免遗漏心包摩擦音。
心包摩擦音由收缩期前、收缩期和舒张早期的成分组成。但对某一患者而言,这三个成分不一定同时存在。如果听到只有两个成分的心包摩擦音,有时很难与心脏杂音相鉴别。
最后需要提醒一下,心包摩擦音即使在大量心包积液时仍可闻及。
(二)心包积液和心包填塞
急性心包炎可伴有心包积液,甚至出现心包填塞,而表现为相应的心脏压迫症状。主要是影响心脏的舒张期充盈。其症状的轻重主要取决于积液量和液体积聚的速度。
临床上急性心包炎出现心包积液后,胸痛有时会减轻,但感觉呼吸困难,端坐呼吸,咳嗽和心动过速。体检发现中心静脉压升高,肝脏增大,心尖搏动减弱,心音低。在大量心包积液上,左肩胛角下叩诊可发现浊音区,此部位听诊为支气管呼吸音,可能由左肺受压所致,称为Ewart征。但是,有作者认为:此体征的临床实用价值很小,没有必要过分注意于此。
三、实验室检查
(一)心电图
临床上明显的急性心包炎通常伴有心电图上具有敏感和特异性的复极异常改变。除极过程一般正常,因此,既往无心脏病史的患者P波、QRS波应该正常。最敏感的复极异常指标是ST段抬高,可见于广泛导联,常出现在I、II、III、AVF及大部分侧胸导联;而在aVR、V1导联出现对应性的压低。出现ST段抬高时无Q波形成和T波改变。急性心包炎抬高的ST段往往是弓背向下。根据心电图演变过程,可将急性心包炎的心电图改变分为以下四期:
1. ST段抬高,T波直立,PR段压低
2. ST段回到等电线,T波低平或倒置,PR段仍压低
3. ST段位于等电线,T波倒置,PR段回到等电线
4. 心电图恢复正常。
第一阶段发生于急性胸痛发作时;数天后演变到第二、三阶段;数周或数月后到达第四阶段。要提请注意的是PR段压低是急性心包炎具有特征性的改变,但是敏感性不高。通常心电图的等电线是指TP段,因此PR段的压低就是和TP段比较而言。尽管心电图偶尔可表现为广泛低电压,但是一般来说,心电图无助 2
于确定急性心包炎伴随的心包积液。
(二)临床检验结果
常规检查可发现血沉增快;白细胞增多,继之以淋巴细胞增多为主。以上是急性病毒性或非特异性心包炎的特点,而全身性疾病并发的急性心包炎则与此不同。例如:系统性红斑狼疮并发急性心包炎则可能有白细胞减少。急性心包炎心肌酶一般正常,但是,若发生