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慢性咳嗽的诊断与治疗
慢性咳嗽的诊断和治疗
天津市胸科医院邵宝生
慢性咳嗽诊治进展。咳嗽诊治指南颁布的历史,从 1998 年到 2009 年。
2009 版咳嗽诊治指南指出:“咳嗽是机体的防御反射,有利于清除呼吸道分泌物和有害因子。临床上咳嗽是内科患者最常见的症状。”
咳嗽的流行病学。咳嗽是呼吸系统疾病最常见的临床症状,唯一的症状或伴随症状。呼吸专科占 95% ;普通内科占 50% 。慢性咳嗽占呼吸科门诊量的 10% - 38% 。在美国,成年人咳嗽患病率 14%-23% ,是就诊原因的首位,每年治疗费用超过 10 亿美元。
(幻灯 5 )咳嗽产生的原因与机制。咳嗽的发生过程:各种刺激通过咳嗽感受器、传入神经、兴奋咳嗽中枢,咳嗽中枢发出冲动通过传出神经作用于呼吸肌,引起咳嗽。这是图示。
咳嗽反射的解剖学与发病机制。分为快适应刺激感受器、慢适应牵张感受器、 C 纤维末梢。它们不同的作用于对化学剂、肌腱的敏感性,对平滑肌痉挛的敏感性以及对化学刺激单纯的敏感。
(幻灯 7 )这是咳嗽感受器分布示意图。
咳嗽机理。咳嗽感受器对机械和化学刺激的反应。气道炎症使黏膜上皮屏障破坏,暴露过多的快适应刺激感受器和 C 纤维末梢。气道炎症细胞浸润并释放炎性介质,如组胺、前列腺素类等在气道内积聚。内源性激
肽(特别是缓激肽)、 P 物质、组胺、神经肽的降解受阻使之在气道集聚,使咳嗽感受器致敏,气道反应性增高使气道平滑肌痉挛,而刺激快适应牵张感受器。
有效咳嗽所必备的条件。反射弧传入和传出通路正常,气流和气道黏液薄层有效相互作用。高气流流速最后形成咳嗽。
影响咳嗽有效性的因素。咳嗽机械动力学改变:呼气肌和吸气肌无力;肺活量低;胸壁运动异常。黏液流变学改变: 黏液含水量减少; 黏液厚度增加。黏液纤毛功能障碍:吸烟。
咳嗽的过程包括吸气相、加压相(也就是声门关闭)、呼气相,这时候咳嗽发生。咳嗽的危害。咳嗽影响患者生活质量。急性咳嗽和慢性咳嗽一样影响患者生活质量。慢性咳嗽对女性的影响较男性更多,甚至可以引起尿失禁。
目前咳嗽诊治现状–诊断困难。慢性咳嗽的病因复杂,诊断困难。由于病因不明,治疗上无针对性,患者经常反复就医。
咳嗽诊治现状–滥用抗生素。被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”的患者长期接受抗生素治疗。滥用抗生素,不仅加重患者的身心负担和医疗花费,影响患者的日常工作和生活质量,增加了药物不良反应的发生,而且还可能意示着严重疾病的征兆。
咳嗽的分类。咳嗽的分类按时间分为急性、亚急性和慢性。按性质分为干咳和湿咳。咳嗽的病因。根据胸片有无异常分为:
1. 胸片有明显病变者,如肺炎、肺结核、支气管肺癌等。
2.. 胸片无明显异常,以咳嗽为主要或唯一症状者(即不明原因慢性
咳嗽)。
咳嗽的分类和病因。急性咳嗽一般小于 3 周。病因主要是普通感冒、急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢支急性发作、哮喘。亚急性咳嗽, 3-8 周,病因包括感冒后咳嗽、细菌性鼻窦炎、哮喘。慢性咳嗽,一般大于 8 周。原因较多。最常见的有咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎、胃食管反流性咳嗽、慢性支气管炎。
咳嗽持续时间与发病机制。包括急性咳嗽、迁延性咳嗽(实际上是亚急性咳嗽)、最后是慢性咳嗽。
慢性咳嗽