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欣百达案例分享(吴人钢)
欣百达案例分享
扬州五台山医院
吴人钢
? 一般资料:(男性患者,37岁,已婚)
? 主诉:
头痛,胸闷心慌、焦虑不安两年,加重两周。
? 现病史:
两年前工作岗位调动,一时不能适应,当时一度出现失眠,经自我调整好转;之后不久就有头痛头晕现象,时常感觉胸闷心慌,胃部不适,十分不安。在当地医院做了全面检查(头颅CT,24小时心电监测,胃镜、肠镜等)都无明显异常,服用一般药物效果不好,期间又去南京、上海等地诊治,也没有什么结果。每天度日如年,恐慌不安。严重时有轻生念头。不能正常工作和与人交往。近两周加重,又出现失眠、早醒、紧张恐惧、四肢发抖,肢体无力等现象,转本院诊治。
? 过去史:
十年前做“阑尾切除术”,无肝炎结核等传染病史。
? 个人史
平时个性外向、好强,大学文化,喜欢象棋。
? 家族史
母亲有“神经衰弱”病史。余(—)
? 辅助检查:
血常规和生化检查指标正常心电图正常胸部和头颅CT检查正常
? 精神检查:情感低落,表现悲观绝望,有度日如年的感觉;思维迟缓,感觉“脑子里进水了”;表现懒散,不想上班,害怕困难,意志减退;有睡眠障碍,头痛,胃部胀痛,心慌等躯体症状,有波动性。有疑病观念,未引出幻觉妄想症状。有自知力。
HAMA得分29分(重度焦虑)
SCL-90检查提示:躯体症状,焦虑症状为重度反应;抑郁和人际
敏感为中度反应。
病史特点:
有应激过程,情绪改变有波动性,躯体症状突出,症状有晨重晚轻的变化。
? 核心症状: 情绪低落兴趣减少悲观有灾难性思维
? 伴发症状: 焦虑症状坐立不安疑病症状
? 生物症状:睡眠障碍多种躯体功能障碍,如性功能消化功能减退
诊断及鉴别诊断
抑郁症(重度)伴有焦虑症状。
鉴别诊断:1 双相障碍,整个病程中无明显的兴奋症状;但存在易感因素,治疗中需要动态观察。
2 精神分裂症,无幻觉妄想症状,思维不荒诞。
3 器质性疾病,无躯体疾病存在,各项临床检查指标正常,无意识障碍。
4 神经症,症状有波动性,晨重晚轻现象,有早醒,症状表现以悲观