补阳还五汤临证举隅.doc

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首席医学网2010年07月25日12:16:43Sunday
【关键词】补阳还五汤;冠心病;顽固性头痛;病态窦房结综合征;慢性荨麻疹
补阳还五汤出自王清任《医林改错》,主治中风后遗症之气虚脉络瘀阻所致半身不遂、口眼歪斜等症。方中重用黄芪,以大补元气、长肌肉、壮筋骨,用为主药,意在气行则血行;辅以当归尾、川芎活血和营;少佐桃仁、红花、地龙以化瘀通络。全方可使气旺血行、瘀去络通。多年来,笔者临证以补阳还五汤随证加减治疗包括中风后遗症在内的诸多疾病,均获良效,举例如下。
1冠心病

案例1:患者,女,76岁,2005年3月26日初诊。诉胸痛、胸闷、气短乏力10d,既往有冠心病、心绞痛病史。就诊时见:胸痛部位固定不移,多为隐痛、刺痛,活动或二便时胸痛加重,形体瘦弱,心悸易汗,倦怠懒言,唇晦黯,苔薄白,舌紫黯、有瘀斑,脉沉涩。心电图示S-T段压低,心肌酶学检查无异常变化。中医诊断:胸痹心痛,证属气虚血瘀,治以益气活血通络。处方:黄芪25g,党参15g,丹参20g,赤药15g,川芎12g,水蛭(研粉)6g,桃仁9g,红花12g,当归12g,枳实12g。每日1剂,水煎,分2次服。5剂后,患者胸痛、气短明显好转,但仍乏力,心悸易汗,守方继服20剂,症状完全消失,日常生活能自理。查心电图:S-T轻度改变。随访半年未复发,患者甚满意。

按:胸痹心痛病机总属本虚标实,本虚以心脾肾三脏亏损,其中又以心气虚为常见;标实为气滞、血瘀、痰浊、阴寒。本例患者年老体虚,心气不足,心气虚,鼓动无力,血行不畅,日久凝滞而瘀,导致心脉不通,不通则痛。血瘀又加重气虚,故气虚与血瘀常互为因果。益气活血、化瘀通脉为老年冠心病的治疗大法。方中黄芪、党参大补元气,扶助心气,心气旺而运气有力、血脉疏畅,又可免除祛瘀伤正之弊;当归补血;川芎行气活血止痛;水蛭活血通络、破血逐瘀;延胡索、枳实宽胸理气;丹参、桃仁、红花等活血化瘀。诸药合用,补而不滞,攻而不伤,共奏益气养心、活血通络之效。
2顽固性头痛

案例2:患者,女,67岁,2004年11月2日初诊。自诉左侧头痛、反复发作6年余,以隐痛为主,偶有刺痛,痛处固定不移,夜间或劳累后头痛加剧,伴失眠多梦,经头颅CT除外脑血管病和颅内占位病变,西医诊为血管神经性头痛,曾服“镇脑宁”、“正天丸”、“去痛片”等药,效不佳。诊见:神清,表情痛苦,舌尖少许瘀点,苔白,脉沉细涩。证属血瘀头痛,治宜活血通络止痛。处方:黄芪30g,当归20g,赤芍12g,川芎20g,地龙9g,红花12g,桃仁9g,白芷12g,细辛9g,茯苓15g,远志12g,酸枣仁12g,甘草6g。每日1剂,水煎服。服4剂后,患者头痛明显减轻,继服10剂,头痛基本消失,随诊2年未复发。

按:顽固性头痛引起原因众多,但不外乎内、外两大因素,内外因皆可导致头部经络阻滞,气血逆乱,脑失所养,而引起头痛,治疗或祛风、祛瘀、化痰,或散结行气、通络止痛。本案患者病程迁延日久,终致气虚血滞,脉络瘀阻,故用补阳还五汤加味。方中黄芪大补元气,有祛瘀不伤正之妙;桃仁、红花、地龙、川芎行血活血通络;细辛、白芷通络止痛。全方共奏活血通络、祛瘀止痛之功。
3病态窦房结综合征

案例3:患者,女,60岁,农民,2008年4月12日初诊。主诉:胸闷、气短、心悸、乏力,动则加重1年余。曾在省级医院确诊为病态窦房结综合征,因经济困难未同意安装起博器,曾给予阿托品、异丙基肾上腺素口服,效果不佳,且近2周来症状加重,时有头晕、眼黑蒙。刻诊:神清,精神疲倦,胸闷,气短,乏力,动时尤甚,头晕,心悸,二便可,舌淡胖、边有瘀点,苔薄,脉迟缓、结代。心电图示:①窦性心动过缓,Ⅰ度房室传导阻滞;②下壁心肌缺血改变。血压108/70mmHg(1mmHg=),心率46次/min,心律偶见不齐。中医诊断:胸痹,证属心阳虚衰、心脉瘀阻,治宜温补心阳、活血化瘀。处方:黄芪60g,当归12g,麻黄10g,桂枝10g,制附子10g,丹参20g,赤药12g,党参15g,炙甘草9g。每日1剂,水煎服。服10剂后,症状明显减轻,心率已达50~60次/min。药证相合,前方稍作加减,续服30剂后症状完全消失,心率在60~65次/min之间,随访8个月未见复发。

按:传统中医学虽无病态窦房结综合征病名,但根据其主要表现为脉来较缓、一息三至或不足三至之迟脉特点,应属中医学“迟脉”、“胸痹”、“晕厥”等范畴。临床表现为心胸憋闷、心悸气短、乏力、舌紫黯、脉迟缓等,多因心阳虚、瘀阻心脉而引起,故给予温阳益气、活血化瘀之法,并随证加减。方中麻黄、附子辛温辛散升阳,桂枝温通心脉,三者共奏温心阳、通经脉之功效;丹参、川芎、赤药、红花活血化瘀通络;炙甘草补脾益气,调和诸药。全方共奏温阳益气、活血化瘀之效。
4慢性荨麻疹

案例4:患者,男,38岁,2001年3月13日初诊。患者3年前无明显诱因出现全身散发大小不等风团,以四肢和躯干为多,反复发作,受风受凉易诱发,夜间尤甚,愈抓愈痒,苦不堪言。服抗过敏西药后能暂时缓解,停药则复发。刻诊:四肢躯干少许散在风团,有抓痕及散在陈旧性出血点、斑点,苔白,舌偏黯红,脉细。处方:黄芪20g,当归12g,生地黄12g,川芎12g,地龙12g,丹参12g,鸡血藤20g,白蒺藜12g。每日1剂,水煎服。并嘱服药期间忌鱼腥海味、辛辣,且注意防风保暖。连服10剂后,患者风团明显减少,瘙痒减轻。守方继服10剂巩固,上述症状完全消失,随访半年无复发。

按:慢性荨麻诊属中医“风疹块”、“隐疹”等范畴。中医认为,血在风证的发生、发展及转归中起着至关重要的作用,病因有血虚、血寒、血热、血燥等,而血虚、血寒、血热又可导致血瘀。笔者认为,气血亏虚是本病的基本病理,且因病程日久不愈,则“久病生瘀”,故治疗宜益气活血、祛风止痒,即所谓“治风先治血,血行风自灭”、“气为血帅、气行则血行”也。方用黄芪、生地黄、当归、川芎、丹参益气养血活血;地龙祛风活血通络;鸡血藤滋阴养血;防风、白蒺藜祛风止痒。全方共奏益气活血、祛风止痒之功效。
5体会

除上述4则病案外,笔者尚用补阳还五汤加减治疗慢性心力衰竭、椎基底动脉供血不足性眩晕、顽固性失眠、腰椎外伤后下肢麻木等病症,多获良效。以上诸病,病因不同,但均有相似病机,即气虚血瘀阻络之证,故用益气活血化瘀能取良效。此乃中医
“异病同治”精髓之体现。因此,临证时,凡有气虚血瘀证之疾患,均可以此方加减应用。