月龄儿童健康检查记录表.pdf

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姓名:编号□□□-□□□□□
月(年)龄12月龄18月龄24月龄30月龄
随访日期
体重/kg上中下上中下上中下上中下
身长(高)/cm上中下上中下上中下上中下
体面色1红润2其他1红润2其他1红润2其他1红润2其他
格皮肤1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常
检
前囟
查1闭合2未闭1闭合2未闭1闭合2未闭——
cm×cmcm×cmcm×cm
眼睛1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常
耳外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常
听力1通过2未通过——1通过2未通过——
出牙/龋齿数(颗)////
胸部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常
腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常
四肢1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常
步态—————1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常
可疑佝偻病体征1无2肋串珠1无2肋串珠1无2肋串珠——
3肋软骨沟3肋软骨沟3肋软骨沟
4鸡胸5手足镯4鸡胸5手足镯4鸡胸5手足镯
6“O”型腿6“O”型腿6“O”型腿
7“X”型腿7“X”型腿7“X”型腿
血红蛋白值——g/L——g/L
户外活动小时/日小时/日小时/日小时/日
服用维生素DIU/日IU/日IU/日——
“-3个字的短
“再见”或爸”或“妈妈”称语
“欢迎”、刻板


/
台阶
两次随访间患病情况1无1无1无1无
2肺炎次2肺炎次2肺炎次2肺炎次
3腹泻次3腹泻次3腹泻次3腹泻次
4外伤次4外伤次4外伤次4外伤次
5其他5其他5其他5其他
转诊建议1无2有1无2有1无2有1无2有
原因:原因:原因:原因:
机构及科室:机构及科室:机构及科室:机构及科室:
指导1科学喂养1科学喂养1合理膳食1合理膳食
2生长发育2生长发育2生长发育2生长发育
3疾病预防3疾病预防3疾病预防3疾病预防
4预防伤害4预防伤害4预防伤害4预防伤害
5口腔保健5口腔保健5口腔保健5口腔保健
6其他6其他6其他6其他
下次随访日期
随访医生签名
37
填表说明:
1
.
填2

时体.。
,重体听力:使用行为测听的方法进行听力筛查。检查时应避开小儿的视线,分别从不同的方向给
按、格予
照身检糙不
项长查,。同
目:皮甚腹强
:询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写。
栏指肤至部度
5
的检:出的
.6
文查当现肝声
。
脾服
发字时无明音
:填写上次随访到本次随访间儿童所患疾病情况,若有,填写具体
表实皮育显触,
维疾病名称。
测疹的诊评观
8述
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,的、牙无察
:9.
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具湿转体异孩
.:根据儿童情况确定下次随访的日期,并告知家长。
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生判3未“划称大
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。并将转诊原因及接诊机构名称填入。
;委断0闻。、小
的“——”表示本次随访时该项目不用检查。若失访,在随访日期处写明失访原因;若死亡,
1每
写明死亡日期和死亡原因。选为月及四,
8选
用“至心肢日大
月项
的未3脏:剂致
上(
量
满儿见0杂上地
划
童,月音下1估
,可以多选,未列出的其他指导请具体填写。
8
生否2,肢按测
月
长则,肺活实其他月龄段的健康检查内容可以增加健康检查记录表,标注随访月龄和随访时间。听
至