甲类传染病流行病学个案调查表.doc

甲类传染病流行病学个案调查表
鼠疫个案调查表
国标码口口口口口口病例编码口口口口
1. 一般情况

(1)男(2)女口
(岁) 口口
(市) 县(区) 乡(农场、镇、街道)
(1)农民(2)民工(3)渔民(3)工人(4)学生(5)干部职员
(6)医务人员(7)做家务及待业(8)不详口










(1)是(2)否口


2. 临床表现
(部位: ) (1)有(2)无口
(1)咳嗽(2)胸痛(3)泡沫痰口口口
(1)有(2)无口
(1)有(2)无口
、高热(1)是(2)否口
( ℃) 口口
(1)有(2)无口
(1)狂躁(2)谵妄(3)神志不清口口口
(1)皮下及黏膜出血(2)血尿(3)血便(4)血性呕吐物口口口口
mmHg

1

日期标本项目方法结果
3. 流行病学调查
(1)是(2) 否口
(1)有(2)无口
该地详细地址
(1)是(2)否口
:注射时间年月日
菌苗种类
(1)优(2)良(3)差口

(1)有(2)无口


(附地图)
: 种类,只数
发现日期年月日
发现地点
: 种类,只数
检出日期年月日
: 种类,组成,只数
检出日期年月日
,蚤指数
,蚤指数
(包括人类鼠疫疫区、地方性动物鼠疫疫区)

2

姓名性别年龄住址接触方式
4. 转归痊愈死亡


调查者单位调查者
审查者调查时间年月日
3
霍乱流行病学个案调查表
国标码口口口口口口病例编码口口口口
1. 一般情况
,若为14岁以下儿童,家长姓名
(1)男(2)女口
(岁、月) 口口
(1)幼托儿童(2)散居儿童(3)学生(4)教师(5)保育员及保姆
(6)餐饮食品业(7)商业服务(8)医务人员(9)工人(10)民工(11)农民
(12)牧民(13)渔(船)民(14)干部职员(15)离退人员(16)家务及待业
(17)其他(注明) (18)不详口口
(1)学龄前儿童(2)文盲(3)小学(4)初中(5)高中
(6)大学及以上(7)不详口


(学习)单位
,联系电话(或手机)
2. 发病情况








(1)临床症状消失(2)两次粪检阴性(3)自动出院
(4)其他口
3. 临床资料

(1)病人(2)带菌者口
(1)有(2)无口

(1)水样(2)米泔样(3)洗肉水样(4)大块黏膜口
(1)里急后重(2)通畅(3)失禁(4) 绞痛口
(1)有(2)无口
(1)喷射状(2)先泻后吐(3)先吐后泻(4)其他口
(1)有(2)无最高体温℃口
(1)有(2)无口
(1)重度(2)中度(3)轻度口
(1