第十一节 产科急救.doc

第十一节产科急救

(一)概述
羊水栓塞系指羊水进入母体血循环后引起肺栓塞、肺动脉高压、休克、弥散性血管内凝血(DIC)、肾及多脏器功能衰竭或骤然死亡等一系列严重症状的综合征。
高龄初产、经产、多胎为好发人群。前置胎盘、胎盘早剥、胎膜早破、死胎、滞产、难产、剖宫产、引产、催产或自发的宫缩过强、羊水胎粪污染、产道裂伤、子宫破裂、中孕钳夹等常为羊水栓塞的诱发因素。
(二)诊断
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分娩前后突然出现无明显原因的烦躁、寒战、呼吸困难、紫绀、休克等症状。
呼吸循环衰竭发生发展迅速。呼吸困难加重时肺部可闻啰音;较早出现抽搐及昏迷;最严重情况为心脏骤停。
部分患者,尤其胎儿娩出后发病者主要表现为产后子宫出血,继发出现血不凝、全身出血倾向等DIC表现。
急性肾功能衰竭及多脏器功能不全。
:如有条件且时间允许可作以下检查
(1) 血涂片:取下腔静脉血3~5ml放置沉淀,取上层液涂片染色寻找羊水成分如胎儿上皮细胞、毳毛、粘液、脂肪及角蛋白等有形成分。
(2) DIC实验室指标动态检测。
(3) X线胸片示双肺弥漫性、点片状浸润阴影,右心扩大。
(4) 心电图示心肌劳损。
(5) 血气显示PO2下降,PCO2 上升,PH下降,BE下降。
死亡后诊断
(1) 取右心室血做沉淀试验,血涂片寻找羊水有形成分。
(2) 子宫切除标本病理检查。
(3) 尸检。
(三)处理
初步诊断、辅助检查、初级ABC急救措施同时进行。
正压给氧(100%浓度氧气) 必要时气管插管或气管切开机械通气。
抗休克至少两条静脉通道积极扩容,首选晶体液。血管活性药物首选多巴胺静点。
抗过敏可选地塞米松、氢化考的松等。
缓解肺动脉高压用罂粟碱30~60mg小壶,100~200mg静点维持,每日总量不超过300mg。氨茶碱250mg静点等。
纠正酸中毒。
防治DIC。
心衰及肾衰防治。
预防感染。肾毒性类抗生素慎用。
产科处理尽快结束分娩。宫口未开全者立即剖宫产,宫口开全无头盆不称者产钳助产,产后子宫出血不能控制者行子宫全切术。

概述
休克是机体对有效循环血量严重不足的反映。主要的病理变化为神经体液因子失调与急性微循环障碍,从而引起组织灌注不足、缺血缺氧、代谢异常和细胞损害。产科休克以失血引起的低血容量性休克最多见。
(一)失血性休克
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(1) 精神状态休克早期表现为兴奋烦躁、口渴,失代偿后表情转为淡漠、意识模糊、直至昏迷。
(2) 皮肤粘膜逐渐发展为苍白、发绀、湿冷。
(3) 脉率脉率加快常出现在血压下降之前,失代偿后发展为细、速、弱、乃至触及不清。
(4) 血压收缩压低于原来的20%,脉压差小于20mmHg诊为休克。
(5) 尿量逐渐减少乃至少尿(17ml/h)、无尿(4ml/h),注意比重变化。
(6) 呼吸休克时常伴有呼吸困难,注意并发ARDS。
(7) 辅助监测条件允许可做以下辅助和特殊监测。
①血尿常规、肝肾功能、电解质水平。
②中心静脉压(CVP):动态监测指导补液,正常值为5~10cmH2O。
③肺动脉楔压(PCWP):监测肺循环阻力情况,仅用于严重休克病人的抢救。正常值为6~15mmHg。
④动脉血气分析:
⑤动脉血乳酸盐测定:直接反映无氧代谢,代谢性酸中毒。正常值为1~2mmol/L。
9⑥弥散性血管内凝血实验室检查:血小板计数低于100 X 10/L,纤维蛋白原少于
,凝血酶原时间较正常延长3秒以上,鱼精蛋白副凝试验阳性(3P)等可确诊。
早期发现,及时适当处理是抢救休克的关键,其中包括病因治疗、抗休克措施及防治并发症。
(1)紧急处理诊断与抢救同时进行。
①迅速建立静脉通道,补充血容量是抗休克的关键估计出血量、应严格,力求确
切。补容原则:先快后慢、先晶后胶、适时输血。在休克复苏中晶体液可有效补容。最初1小时内快速输入1000~2000ml生理盐水或平衡液,若血压恢复正常,表明失血量较少。如失血量多,上述方法不能维持循环容量时,立即输新鲜全血或浓缩红细胞(Hb 60克/升,HCT<25% 时才需输血。如果输入浓缩红细胞超过1000ml需要检查凝血指标。发生
DIC时应用新鲜冰冻血浆及其他凝血物质。右旋糖酐、羟乙基淀粉代血浆等血浆增量剂可维持胶体渗透压,用量不宜超过1000ml。补容量应为估计失血量的2~3倍。
②迅速取得病史,仔细查体,寻找出血原因及有效止血
③监测生命体征。
④保持呼吸道通畅,必要时可作气管插管或气管切开,吸氧。
(2)纠正