西安市城镇职工基本医疗保险
定点医疗机构申请书
申请单位
申请时间
西安市人力资源和社会保障局印制
单位名称
机构代码
法人代表
所有制形式
机构类别
医院等级
邮政编码
单位地址
职工医保管理部门
联系人
联系电话
执业许可证号
单位开户银行及账号
卫
生
技
术
人
员
构
成
总人数
高级职称
中级职称
初级职称
医生
护士
医技人员
其他人员
合计
科室设置及病床数
科室
床位数
科室
床位数
科室
床位数
申请内容
(申请单位印章)
法人代表签字年月日
市人力资源和社会保障局审查意见
(印章) 年月日
示范文本:
惠州市城镇职工基本医疗保险
定点医疗机构申请书
申请单位:惠州市第九人民医院
申请时间 2004年5月21日
惠州市劳动和社会保障局印制
单位名称
惠州市第九人民医院
机构代码
GB42354985432
法人代表
林国维
所有制形式
集体
机构类别
医疗
医院等级
二级
邮政编码
516001
单位地址
惠州市江北云山东路19号
基本医疗保险管理部门
惠州市劳动和社会保障局
执业许可证号
441321546887246
联系人
李少华
联系电话
2813458
单位开户银行
中国银行惠州分行
银行帐号
10894242235648
卫
生
技
术
人
员
构
成
小计
高级职称
中级职称
初级职称
医生
106
39
20
63
护士
130
26
35
52
医技人员
69
12
21
30
其他人员
46
10
10
10
合计
351
87
86
155
科室设置及病床数
科室
床位数
科室
床位数
科室
床位数
急诊科
10
脑内科
15
内科
10
放射科
10
外科
12
妇产科
13
儿科
21
皮肤科
14
五官科
10
理疗科
9
妇科
15
检验科
申请内容
惠州市医疗保险医疗机构
(申请单位印章)
法人代表签字: 2004年5月21日
部门审查意见
社会保险行政
受理
2004年5月21日
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